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1、 5 服务 科室的质量改进与品质提升 医院的服务对象是人。人的生命是无比珍贵的，这就注定医疗服务不可能错了重来。质量是医疗服务的生命，也是医院管理的重心。医疗服务品质的高低是医院综合水平的直观体现。加强质量管理、持续改进医疗质量，是科室管理最基本的目标与任务。 医疗质量质量（Quality）一词来源于拉丁文qualis，即本性的意思。在管理学中质量不同于物理意义上的质量概念，也不是哲学意义上“质”与“量”的组合。在管理学中质量一词意译是“品质”。“质量”是我国的习惯译称。有关的质量概念有：辞海：产品或工作的优劣程度。W爱德华兹戴明：质量就是“持续改进”。 约瑟夫M朱兰：质量就是“适合满足使用者
2、的需要”。菲利普克劳士比：质量就是“与要求相吻合”。 国际标准化组织（ISO) ：质量是一组固有特性满足要求的程度。美国质量管理协会（ASQC）：质量是产品或服务内在特性和外部特征的总和，以此构成其满足给定需求的能力。我国标准化基本术语（GB3935.1-83）的定义：质量是指产品、过程或服务满足规定要求的特征和特性。 传统的医疗质量概念是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，通过临床医技科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。 现代医疗质量的概念 是指在现有医学技术水平的基础上，医疗服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可
3、能性的程度。 传统医疗质量与现代医疗质量的侧重点比较 传统医疗质量现代医疗质量诊断的正确性、及时性、全面性工作效率高低和流程的便捷程度治疗的安全性、规范性、有效性医疗费用的合理性是否给病人带来了痛苦或增加了风险病人的主观感受以及满意度注重自身评价注重病人评价和社会评价 医疗质量的特性1. 医疗质量是有形与无形的结合：设施设备以实物形态提供使用价值，而医务人员劳动是无形的。2. 医疗质量构成的综合性：是由人员、设施设备、业务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合构成的。3. 特殊的科学性和技术的复杂性：要求对病人的诊疗手段要运用成熟技术、不能重复、不能实验，不能采用超出允许范围的任何破坏性手段
4、；实现医疗服务的功能性、经济性、安全性、适时性和文明性。4. 高技术与高情感服务并存并重：医疗质量不仅重视技术的安全性，同时也强调高情感的投入，要求医务人员必须具有悲天悯人的情怀，医疗服务本身具有很强的人文色彩。5医疗质量对员工素质的依赖性：由于员工要直接参与医疗服务这种产品的“生产”过程，因而，员工的技术水平、职业道德等素质对医疗质量有直接的影响。6. 医疗质量受医患双方感情融洽的影响：医疗对象是人，提供医疗的也是人，人总是有感情的。医患双方的沟通效果和人际交流直接影响医疗质量。 医疗质量管理 医疗质量管理的概念医疗质量管理是为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行
5、的组织和控制活动。医疗质量管理三级结构实施医疗质量管理，需要遵循医疗质量形成规律，对影响医疗质量的各个环节进行有效地控制。按层次划分，医疗质量管理可分为基础质量管理、环节质量管理和终未质量管理三级结构。1. 基础质量管理：即要素质量管理，包括人员素质、仪器设备、医疗技术、药品、医疗物资、质量信息六要素。2. 环节质量管理：即程序质量管理。医疗服务的全过程由一系列的服务环节组成，医疗服务质量是由这些服务质量环节所形成。 根据医疗服务的过程，环节质量大体划分为：就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。如果是从广义来说，环节质量还应包括行政管理、后勤服务等各个环节，如就诊导引、投诉反馈等。3
6、. 终末质量管理：即成果质量管理。医疗终未质量，是医疗过程的最终结果。医疗终未质量管理主要以一些数据为依据，综合评价医疗效果的优劣，发现、解决质量问题。终未质量主要是分析评价，以病历为依据，以病例为单元进行。终未质量虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然可以起到质量反馈控制的作用，可以通过不断总结医疗工作中的经验教训，促使医疗质量不断持续提升。三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）包括了7大类重点质量监控指标：住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标指标分类患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标医疗质量三级结构是密切联系、相互制约、相互影响。基础质量贯穿于
7、质量管理的始未，终未质量则是基础质量和环节质量综合结果，而终未质量又对基础和环节质量起反馈作用。 综合医院评审标准中涉及到的患者安全制度1. 严格执行查对制度，准确识别病人身份 1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡号、身份证号、条形码管理、病历号）病人身份识别制度 2 重点检查科室：产房、新生儿室与病房的交接手术室、麻醉、ICU 急诊与病房、手术室、ICU的交接3“腕带”： 重症医学科、新生儿科、手术室、急诊抢救室 4. 条码管理：急诊、新生儿、产房、手术室1 环节：标本采集、给药、输血、特殊饮食（核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名）2科室：各临床科室、药房、输血科、检验科、病理科、医学影查对
8、制度 像科（CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等）、理疗科、针灸室、供应室、特殊检查科室（心电图、脑电图、内窥镜等）3. 职能部门：医务、护理、门急诊部门（进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。） （至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。） 1现场查看：有创诊疗活动告知前，让患者或家属陈述患者姓名有创诊疗告知制度2. 查病史5分：告知单的完整性2. 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱1. 一般医嘱下达方式（书面）医嘱制度2. 抢救医嘱下达方式（可以口头） 3. 医嘱书写 4. 医嘱核对
9、3. 建立临床“危急值”报告制度 1. “危急值”范围2. “危急值”报告途径3. “危急值”记录“危急值”报告制度 4. “危急值”报告有效性评估5. “危急值”的知晓度6. 重点科室“危急值”的执行 4. 执行手术安全核查，防止手术病人、部位及术式发生错误1. 手术类型 2. 切口清洁度手术风险评估制度 3. 麻醉分级 4. 手术时间、术后随访（切口愈合、并发症、手术疗效） 5. 监管流程1. 术前检查、评估、讨论、告知 麻醉前（麻醉师）准备切开皮肤前（主刀医师）围手术期管理制度 2. 手术过程核对 手术器械、敷料三遍清点（洗手、巡回护士）出室前（巡回护士） 3. 术后病情评估4. 随访1
10、. 需标识的手术手术部位标识制度 2. 标识的时间 3. 标识的材料 4. 标识责任人5. 执行手卫生规范，落实院感控制基本要求 1. 手卫生要求（培训、宣传） 2. 手卫生设备设施手部卫生管理制度 3. 洗手液配置 4. 手卫生监管（五）提高用药安全(15分) 1. 药品不良反映的范围 2. 药品不良反映的报告程序药品安全监测制度 3. 药品不良反映的记录 4. 药品不良反映的分析 5. 药品不良反映的讲评 1. 高浓度电解质药品 2. 麻醉精神类药品特殊药品管理制度 3. 放射性药品 4. 毒性药品 5. 抗菌药品 6. 提高用药安全 1. 临床药师的配置2. 临床药师的工作内容临床药师工作制度 3. 药历记录4. 提供药物咨询的方法、资料 7. 防范与减少病人跌倒、坠床等意外事件发生 8. 防范与减少病人压疮发生 1. 压疮评估（符合情况）2. 压疮报告（时间要求、及时性）压疮风险评估与报告制度 3. 压疮措施（治愈率） 4. 压疮跟踪（记录） 5. 压疮分级知晓度9. 主动报告医疗安全（不良）事件 1. 非处罚性不良事件的报告范围2. 报告系统（途径）医疗安全（不良）事件 3. 教育培训（记录）报告制度 4. 报告记录（登记本）5. 报告分析、整改措施6. 医疗安全（有年计划；改进措施、讲评每年2次）
