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1、新产程图与产程处理,2017-06-02,产程图的历史 新产程图 产程处理,主要内容,产程图的历史,Friedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在全球广泛使用。 1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化。 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3cm到宫口开全，健康初产妇平均4h，不超过8h。临床多以此作为产程处理的依据(8-4-1原则)。,第一产程：宫口扩张期 潜伏期 加速
2、期 活跃期 最大加速期 减速期 第二产程：胎儿娩出期 第三产程：胎盘娩出期,临产 有规律且逐渐增强的子宫收缩, 同时伴随宫颈管进行性消失,宫口扩张和胎先露下降。用镇静药物不能抑制宫缩。,WHO推荐的产程图,中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279,传统产程图在现代面临的挑战,2010年Zhang J等对美国19所医院中62 415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩的正常产妇的产程的回顾性研究显示： 不论初产妇还是经产妇，宫口开大6cm前产程均呈现缓慢的进展； 宫口从4cm扩张到5cm可能需要6h以上； 从5cm扩张到6cm可能需要3h以上。,2014年妇产科学分会产科学组提出 “新产程标准
3、及处理的专家共识”,新的研究产程时限,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点 经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显 活跃期后没有明显减速期,新的研究产程时限,95P0在宫口开6cm进展慢 但仍可经阴道分娩 随产程进展，P0开45cm需6h 而56cm需3h 6cm之内初、经产妇产程进展相似 而6cm后经产妇加快,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0 第一产程可达20h以上; P0 从宫口开4cm到宫口开全，所需时间
4、中位数5.3h; 第95百分位数为16.4h;,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,新的研究产程时限,产程时限图,A：开3cm入院，6cm前缓慢，6cm后迅速进展。 B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。 C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开近全但超过95th百分位线,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,美国新产程图的特点,不设警戒线 人群平均分娩曲线的统计学研究 为阶梯式而非线性 95th百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析 本产程图
5、允许6cm前进展缓慢 如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险 建议在宫口在4、5、6cm无扩张的时限为6、3、2h 只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察,问题,适合中国人群的新产程图？ 活跃期的界定 宫口开3cm？4cm？6cm？ 潜伏期的处理以及活跃期延长的诊断和处理？,第一产程 潜伏期,潜伏期延长（初产妇20h，经产妇14h），可能是难产的最早信号，但并不作为剖宫产指征。 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败。 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。,第一产程 - 活跃期,活跃期
6、：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6 cm 如宫缩正常，宫口停止扩张4h可诊断活跃期停滞； 如宫缩欠佳，宫口停止扩张6h可诊断活跃期停滞； 活跃期停滞可作为剖宫产的指征。 注意：未提及活跃期延长,正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低于0.5cm/h。,初产妇 如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长； 如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断。 经产妇 如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长 如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h无进展则可以诊断。,第二产程
7、延长,由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。,良好的孕期保健，严密的产程监护 产妇的全身情况及心理精神因素 假临产时给予适当休息 在潜伏期避免人工破膜，最大程度减少由于人为因素导致的难产 临产的标志带有较强的主观性，避免在产程的潜伏期诊断难产 充分利用新产程图，正确评价产程进展,产程处理：难产的预防,产程的积极处理,病人教育 临产的准确诊断 产程中持续支持 助产士及陪产 患者参与决策,产程中自由体位,陪产及心理支持非常重要,让孕妇感受到爱和安全,产程的积极
8、处理,提供多种镇痛方法：体位、呼吸减痛、穴位按摩、硬膜外镇痛 耐心处理进展缓慢者 潜伏期尽量保证患者休息 人工破膜 目的？时机？ 催产素 高剂量or小剂量？ 产程停滞的评估宫颈水肿、产瘤形成或者颅骨重叠 上级医师做决策充分评估、知情同意,病因 产力：宫缩乏力最常见原因 产道：入口异常是常见原因 胎儿：胎位（枕后位、枕横位） 产妇精神心理因素：过度焦虑，紧张，进食不足，消耗增加 临产时间的确定：注意原发性宫缩乏力/假临产区别,第一产程：潜伏期延长,一般处理：膀胱充盈？头盆不称？评估宫缩，加强支持治疗。 充分休息： 镇静哌替啶（杜冷丁）联合异丙嗪（非那根） 分娩镇痛：第一第二产程的延长，增加胎方位
9、异常的发生率增加缩宫素应用机率，是否增加剖宫产率，仍有争议。 人工破膜：潜伏期的破膜，并不会显著促进产程进展，不建议潜伏期人工破膜。活跃期推荐。 缩宫素应用：充分休息及镇痛为前提，产程停滞因宫缩乏力导致，可配合人工破膜，破膜后无母婴异常，至少静滴12-18h，无改善考虑助产失败。,潜伏期延长,积极处理后产程无进展，考虑是否有头盆不称。,镇静与休息后加强宫缩。（不协调性） 不协调性宫缩乏力/产妇疲劳：哌替啶100mg肌注+东莨菪碱0.3g皮下注射，避免过度干预，多数休息后2-4小时进入产程。 加强宫缩的办法（协调性） 人工破膜 催产素静滴 安定静脉推注：软化宫颈，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时，
10、与催产素联用效果更佳。,宫缩乏力:排除头盆不称或胎位异常,有效应用缩宫素：第一产程考虑剖宫产前，至少应给予缩宫素应用4小时，宫缩3-4次/10分钟，宫缩压力达到或超过100Motevideo单位。 足月自然临产而产程进展缓慢的初产妇，缩宫素应用4小时能使阴道分娩率达80%，经产妇比率达95%。 若出现胎儿或产妇紧急情况，及时早期干预剖宫产。,积极干预指征 孕妇极度疲倦，P100次/分，体温37.8 少尿，情绪失控 胎儿：反复变异减速或晚期减速，羊水粪染，胎心 剖宫产指征 充分试产及处理，胎头始终不衔接 产程积极处理无进展，考虑头盆不称 产妇异常或胎儿宫内窘迫，短时间不能经阴道分娩,潜伏期延长,
11、病因： 产力：继发性宫缩乏力 产道：多见中骨盆水平异常，也见于入口平面异常 胎儿：枕后位，枕横位多见 同时关注胎先露下降，胎先露下降阻滞或者延缓（初1cm/h；经2cm/h）应重视。 活跃期出现异常积极处理，活跃期停滞剖宫产指征。,活跃期异常：活跃期停滞,镇静：地西泮，2小时内有分娩可能者禁用； 活跃期异常是难产的信号，多数难产在此期间表现，严密监测积极处理。 剖宫产指征： 孕妇异常，胎儿宫内窘迫等，短期内不能阴道分娩； 胎头停滞于+2或+2以上，考虑头盆不称； 活跃期停滞积极处理无进展。,活跃期异常处理：同潜伏期,活跃期处理注意事项,新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后如进展慢应考虑异常。 警惕持续性枕后位和持续性枕横位，多伴有继发性宫缩乏力、骨盆异常、胎儿偏大等问题存在，造成产程异常，特别是活跃期或第二产程异常。,第二产程处理,改变母体位置 第二产程自由体位 勿过早用力、避免过度疲劳 认识和治疗胎方位异常 必要时手转胎头 考虑开始使用催产素,积极处理产程的结果,产程可能缩短 新生儿结局无差异； 整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加； 对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程,目前临床应用中的问题,理念的更新 胎儿宫内状况的监测手段 什么时候进行干预及干预的手段 新生儿的近期结局及长期随访,谢 谢！,
