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1、,心内科危重病人护理风险评估,基本概念,2,3,1,基 本 概 念,危重病人存在那些方面的护理风险,心内科危重病人护理风险评估和处理,目录,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,危重病人的定义,什么是护理风险评估？,是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据,危重病人存在或潜在的风险,病情危重、复杂，变化快 护理业务水平低、病情观察不到位 医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良 制度不健全或有章不循 医
2、嘱执行不及时或不准确 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝,护理风险,抢救过程风险,护理过程风险,接诊过程风险,转诊转科过程风险,接诊过程风险,护士繁忙,环境管理不到位,风险意识淡薄,医疗设备不到位,评估能力差,转诊转科过程风险,转科时，患者病情交接不具体,存在可能加重病情的因素如：仪器中断、管路滑脱、坠床、氧气供应不足,后勤保障未准备到位，电梯、呼叫系统突然障碍等,抢救过程风险,危重病人病情复杂，变化快，预见性差，评估有误。 低年资护士技术水平低，不熟知抢救流程，对各种仪器使用不熟练。 未严格遵守急救物品管理制度，抢救物品未备齐 仪器机械的突然故
3、障，耽误了抢救时机 医护及各科室之间缺乏团队精神，未严重格执行危急值报告制度 护患沟通不到位，或不严格履行告之义务 家属不配合,备好必要的抢救药品和设备。达到下列标准时，立即呼叫医生。 气道发生危险，出现喉鸣。 心率发生急性改变，40次/分或150次/分。 收缩压发生急性改变，90mmHg。 呼吸频率发生急性改变，8或30次/分。 脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下90%。 意识状态发生急性改变。 尿量发生急性改变，4小时尿量50ml,抢救过程风险-抢救措施不及时,风险评估 各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效 抢救治疗达不到预期效果或无效 病人因抢救不力死亡,原因分析 用药错误（时间、
4、剂量错误） 急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需求，药品的储存不符合要求 急救设备、设施配备不充分或功能不全。 医护人员应急处理能力不足 专科处理流程不合理、职责不明确,抢救过程风险-抢救措施不及时,风险处理 建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如抢救工作制度、查对制度各项抢救流程等。 建立各项抢救流程及工作指引。 护理人员专科抢救能力的培养 抢救物品做好“五定一及时”等管理 抢救绿色通道的建立 抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求,抢救过程风险-抢救措施不及时,护理过程风险,未严格执行查对制度，造成加错药，打错针 未严格执行操作规程，如未根据患者病情及药物性质及时调节输液速度
5、患者病情危重，易发生压疮、误吸、窒息、管路滑脱等 各种护理记录不及时，不规范，医护记录不一致 由于经济原因，造成家属误解,危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估,神经系统的评估 呼吸系统的评估 心血管系统的评估 营养或代谢系统评估 排泄系统的评估 实验室检查 导管滑脱危险的评估等。,中枢神经系统评估,1、患者入院时，心肺复苏前后、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 2、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。 3、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应等,呼吸系统评估,1、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭
6、，呼吸频数改变均提示病情危重。 2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻。 3、两肺呼吸音。听诊时注意有无痰鸣音。 4、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置的清洁、密闭系统是否紧密、稳固、引流物情况。,心血管系统评估,1、心电监护连接情况。 2、心电监护仪参数。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。 3、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。,心电监护需立即报告处理范围,心脏停搏 急性心肌梗死 致命性心律失常 包括心室扑动、颤动；室性心动过速； 多源性
7、、R-onT室性早搏； 预激综合征伴快速心室率、心房颤动； 二度型及二度型以上AVB；大于3秒的心室停顿。,排泄系统评估,1、导尿管是否在位、固定牢固、引流袋是否低于膀胱。 2、液体平衡、特殊生化指标等情况。 3、异常排尿观察。 4、异常排便观察。,管道滑脱危险因素评分,按管道滑脱危险因素评分表执行。,实验室检查,重点关注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肝肾功能、血常规及凝血指标、心衰指标BNP、心肌标志物如肌钙蛋白、心肌酶谱等。,护理过程风险-病情观察不到位,风险评估 不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机,原因分析 危重病人病情危重、复杂、变化快，工作遇见性难，容易造
8、成工作忙乱。 护士责任心欠缺 基础知识缺乏 专科知识不足 不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良,护理过程风险-病情观察不到位,风险处理 严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。 正确的使用各种监护仪器、相关量表(APACHE,GCS） 密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变 注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护理会诊、护理三级查房）,护理过程风险-病情观察不到位,原因分析 护士责任心不强 护士无菌观念不强 护士人手不足 病人及家属重视不够,护理过程风险-基础护理不到位,风险处理 严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度 正确评估病人，及时做好各项基础
9、护理，防止压疮等各种并发症的发生。 抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间 加强各项病人告知与沟通 按相关要求配备护士,护理过程风险-基础护理不到位,预防是解决风险的最好方法,有这样一个寓言：一只野狼卧在地上勤奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道： “森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？”野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”,加强培训护理人员风险防范意识,提高对风险的认识 加强急救技能的培训 加强专业培训、提高业务水平 增强护士责任心、加强病情观察,需掌握的内容,危重病人的定义 危重病人出现哪些病情变化需立即汇报医生 致命性心律失常包括哪些 心血管危重症患者需关注的常见实验室检查项目,谢谢观看,
