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1、有关婴幼儿喘息的诊治问题,苏州大学附属儿童医院 盛锦云 2011.03.05,有关婴幼儿喘息的几个热点问题,婴幼儿喘息是该年龄段常见的综合症 喘息的规范诊断和治疗 什么时候、什么样的患儿应该开始长期抗炎治疗？ 用什么药物起始抗炎？ 起始药物控制不好该如何处理？,婴幼儿喘息的分类（我国 2008）,我国对婴幼儿喘息的分类： 早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多数患儿在3岁后喘息逐渐消失 早期起病的持续性喘息（3岁前起病）：表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应症表现，也无家族过敏史。一般持续至学龄期。部分患
2、儿在12岁时仍有症状。 迟发性喘息/哮喘：有典型的特应症背景，往往伴湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型哮喘病理特征。,洪建国等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008, 46(10)： 745-753,儿童哮喘的自然进程,年龄（岁）,喘息患病率,非过敏性喘息者,暂时性幼年喘息者,IgE相关性喘息/哮喘,0 3 6 11,Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.,儿童哮喘和喘息的自然病程,Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Presch
3、ool Child. 2003.,概念- 三岁以前起病三岁以后不再的；及三岁以前起病六岁以后可能不再喘也可能喘的喘息。,婴幼儿喘息,呼吸道病毒感染 & 哮喘,呼吸道感染与哮喘之间存在争议 上呼吸道感染（URI）可能具有保护性 1-3岁 URI 6岁发生哮喘的危险性 (Oddy, ERJ 2002) wLRI 增加危险性 1岁内发生WLRI大于于4次者，6岁发生哮喘的危险性大于8倍 (Oddy, BMJ 1999) 关键因素 感染发生年龄 严重度 病毒类型,婴幼儿喘息和哮喘,1/3儿童3岁前有喘息，其中 40% 喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘 暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低 暂时性早期喘
4、息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关 遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息,Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.,0-4岁患儿开始采用长期控制治疗的标准,有持续哮喘损伤基础 在6个月内有过二次以上加重，需要用全身糖皮质激素者 在过去一年内有过4或4次以上哮喘发作，至少持续1天以上，影响睡眠、并有下列哮喘危险因素者 下列一或一条以上的因素： a;父母有哮喘 b;医生诊断的过敏性皮炎 c;对吸入性过敏原阳性 或以下中的二条因素 a;食物过敏 b;外周血EC 4% c;非感冒的喘息,6周内有显著的急性发作 6月内有2次的急性发作
5、需要全身激素治疗 频繁的发作性喘息（如，过去1年内3次） 以及哮喘预测指数阳性 -变应性皮炎或父母亲哮喘 -或者以下表现中的2项： a;医生诊断的变应性鼻炎 b;外周血的嗜酸性粒细胞增多症 C;非感冒性喘息,NAEPP, NHLBI, NIH. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 2007.,年幼儿的控制药物起始治疗标准,NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program )2007,毛细支气管炎和病毒
6、性喘息都有CysLTs释放,对129例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的CysLTs,呼吸道分泌物中CysLTs的浓度 (log pg/ml),500,50,急性URI (n=17),毛细支气管炎 (n=35),喘息复发 (n=10),p=0.009,p=0.006,van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636,孟鲁司特,安慰剂,1.6,1,1.4,1.8,2.2,2.6,3.0,白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作(Previa研究）,Bisgaard H, et al. Am
7、J Respir crit care med 2005;171: 315322,哮喘发作比例（%）,P0.01,2.34,31.9%,孟鲁司特显著减少哮喘发作次数,孟鲁司特,安慰剂,P=0.024,0,50,100,150,200,250,白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作(Previa研究）,Bisgaard H, et al. Am J Respir crit care med 2005;171: 315322,哮喘首次发作中位时间（天数）,206,147,28.6%,孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间,或,PRACTALL 建议，持续性哮喘的初始控制治疗采用ICS 或 LTRAs,
8、PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告,摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,持续性哮喘的一线治疗 当哮喘控制不理想时应作为维持治疗 遗传过敏性和肺功能较差提示治疗反应较好 如果低剂量ICS控制不理想，明确原因。 如果有指征，应考虑增加ICS剂量或增加LTRAs或LABAs 年龄较大的儿童，一旦治疗停止，疗效便开始消失 新的数据未发现学龄前儿童停药后具有改变疾病状态的作用,持续性哮喘的一线治疗之一 有证据支持 LTRAs用于儿童轻度哮喘的初始控制治疗 ，10岁以下儿童和尿白三烯水平高，提示治疗反应较好 不能或不使用IC
9、S患者的治疗 也作为ICS的添加治疗:不同和互补的作用机制 建议病毒诱发喘息的低龄儿童使用 最小可用于6个月患儿 如果患者合并鼻炎，LTRA尤其有益,ICS (200 g BDP 等效剂量),LTRA (剂量随着年龄而变化),药物治疗推荐 (0-2 岁儿童),A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘; b例如, 在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1 至 2 mg/kg/d强的松治疗3 至 5 天. 摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告,哮喘诊断: 6个月内3次可逆性支
10、气管阻塞,运动常见诱因,多达80的哮喘患儿患有运动诱发性哮喘,Woolcock AJ. Asthma. In: Murry, JF, Nadel, JA, eds. Textbool of Respiratory exercise-induced bronchoconstriction in 6-to14-year-old children with asthma,运动诱发的支气管收缩的流行病学： 普通人群的发生率是5.6-30%(12-15%) 哮喘患者70-90% 会存在运动诱发的支气管收缩 过敏的人群中有40%会发生运动诱发的支气管收缩 没有哮喘和过敏的普通人群发生率是3-10%,顺尔宁
11、减弱运动诱发的支气管收缩作用,Leff JA et al. NEJM 1998;339:147,*One 5 mg chewable tablet once daily in the evening Adapted from Kemp JP et al J Pediatr 1998;133(3):424-428.,顺尔宁对于运动诱发哮喘的作用,AAC0-60min (% min),700,600,500,400,300,200,100,0,Placebo (n=25),590,Montelukast* (n=25),265,p=0.013,Study at Least 10 Days in 2
12、5 Children,毛细支气管炎和病毒性喘息都有CysLTs释放,对129例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的CysLTs,呼吸道分泌物中CysLTs的浓度 (log pg/ml),500,50,急性URI (n=17),毛细支气管炎 (n=35),喘息复发 (n=10),p=0.009,p=0.006,van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636,婴幼儿喘息的原因复杂,因 内因 不同 外因 不同 结果临床表现不同,婴幼儿喘息的治疗,综合性 感染相关病毒为主 无抗病毒的特效药 针对症状 在现有的资料、证据下合理适当处理 解痉 长期 抗炎反应 短期,白三烯受体拮抗剂在治疗中有不可忽视的地位,治疗,因人而异 因人而宜,对婴幼儿喘息的治疗,还有大量工作待进行 不断有进展-总会有一个共识,治疗在规范下面,因人而异 因人而宜 是共存的,
