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1、内镜在性细菌性支气管炎诊内镜在性细菌性支气管炎诊呼吸呼吸内镜在内镜在迁延迁延性细菌性支气管炎诊性细菌性支气管炎诊 治中作用治中作用 安医大一附院 丁圣刚安医大一附院 丁圣刚 咳嗽分类咳嗽分类 急性咳嗽（acutecough）： 咳嗽持续时间2周 迁延性咳嗽（protracted acute cough)：迁延性咳嗽（protractedacutecough)： 咳嗽持续时间24周 慢性咳嗽（chroniccough）： 咳嗽持续时间4周咳嗽持续时间4周 2006年ACCP（美国胸科医师协会）儿童慢性咳嗽诊断与治疗实践指南： 儿童慢性咳嗽持续4周；儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），2008，2
2、 咳嗽分类咳嗽分类咳嗽分类咳嗽分类 澳大利亚咳嗽指南概述，M d J At ，2010，192(5) 265 271澳大利亚咳嗽指南概述，Med J Aust ，2010，mar 192(5):265-271. 慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），2008，2 慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因 Protracted Bacterial bronchitis Chronic cough in preschool children, Early Hum Dev 2013 Oct;89 Suppl 3:S19- 2424. 慢性咳嗽病
3、因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因 Evaluation and outcome of young children with chronic cough ，Chest, 2006 May;129(5):1132-1141. 慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因 非特异性咳嗽（no-specific cough）pg 咳嗽为唯一或主要的症状 伴随症状 伴随症状不明显 肺部无体征 肺部无体征 胸部X线基本正常 无慢性呼吸道疾病史 经常规治疗效果不佳且病因不明者 病因构成比 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 ，中华儿科杂志，201
4、2，2：83-92 儿童慢性咳嗽诊断程序 舒 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订) 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订） Marchant等报道，迁延性细菌性支气管炎（PBB）是澳 大利亚儿童慢性咳嗽的最常见原因（40%）Asiloy等对大利亚儿童慢性咳嗽的最常见原因（40%），Asiloy等，对 土耳其108名年龄在6个月至14岁的慢性咳嗽患儿进行病因学 研究，PBB占慢性咳嗽23.4%。 其中英国美国澳大利亚等国家相继将PBB纳入儿童其中英国、美国、澳大利亚等国家相继将PBB纳入儿童 慢性咳嗽病因中。 迁延性细菌性支气管炎（protracted/persistent
5、 bacterial 迁延性细菌性支气管炎（p ot acted/pe s ste t bacte a bronchitis，PBB）：曾称其为化脓性支气管炎、迁延性 支气管炎支气管扩张前期等是指由细菌引起的支气支气管炎和支气管扩张前期等。是指由细菌引起的支气 管内膜持续的感染。主要表现为连续4周以上的湿性（有 痰)咳嗽，咳嗽症状可经过适当疗程的抗生素治疗得到缓 解解。 PBB迁延不愈 支气管扩张 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订） 诊断标准的局限性诊断标准的局限性 诊断条件 支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性细菌培养阳性 支气管肺泡灌洗液检查中性
6、粒细胞升高性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性细菌培养阳性。 大多数患儿在就诊时已使用抗生素，因疗程不够尚不足以治愈，却 影响了肺泡灌洗液菌培养结果。 现对于肺泡灌洗液培养采用急性细菌性肺炎的标准即104菌 现对于肺泡灌洗液培养，采用急性细菌性肺炎的标准即104菌 落（cFu）/mL。以及肺泡灌洗液中性粒细胞比例明显增高。 儿童支气管镜无法开展-医院，故该诊断标准亦无法在所有医院 使用使用。 澳大利亚儿童慢性咳嗽指南中指出，临床确定PBB诊 断可不需要细菌培养阳性结果该诊断标准使得无支断可不需要细菌培养阳性结果，该诊断标准使得无支 气管镜的医院也可顺利诊断PBB，避免延误治疗。 病因病因 1.细菌
7、持续性感染。与急性感染不同，引发迁延性细菌性支气管炎 的病原菌不易从呼吸道被清除，在气道中形成生物膜，其结构及病 原菌低水平复制可保护其逃避宿主免疫防御及抗生素治疗从而导原菌低水平复制可保护其逃避宿主免疫防御及抗生素治疗，从而导 致症状持续及间歇加重。 2.气道纤毛清除功能障碍有关。如囊性纤维化、原发性纤毛运动障 碍下呼吸道病毒感染引起的纤毛运动功能减退气道发育异常碍、下呼吸道病毒感染引起的纤毛运动功能减退、气道发育异常， 均能引起气管支气管分泌物的潴留，进而引起感染。 临床症状与体征临床症状与体征 临床症状与体征临床症状与体征临床症状与体征临床症状与体征 主要症状为湿性咳嗽，咳嗽无日夜不同的
8、变化，国内外文献主要症状为湿性咳嗽，咳嗽无日夜不同的变化，国内外文献 报道可存在喘息以及喘鸣。 肺部体征可有湿啰音及（或）哮鸣音。 支气管镜在支气管镜在PBB中的作用中的作用支气管镜在支气管镜在PBB中的作用中的作用 1.支气管镜下改变支气管镜下改变 关于我院诊断为关于我院诊断为PBB患儿纤支镜下表现患儿纤支镜下表现关于我院诊断为关于我院诊断为患儿纤支镜下表现患儿纤支镜下表现 1.支气管镜下改变支气管镜下改变 PBB患儿气管镜下表现为：管腔粘膜的充血、 水肿，脓性分泌物、痰栓等。水肿，脓性分泌物、痰栓等。 PBB患儿常伴随气道软化。但并不加重PBB病情。 文献报道，气道软化是PBB的易感因素。
9、喉软化影响吞咽 食功能，导致食物残留及微量误吸，气道塌陷降低了咳嗽的 有效性同时影响纤毛的头向摆动而气管软化将引起气有效性，同时影响纤毛的头向摆动，而气管软化将引起气 管支气管分泌物的潴留，二者同时或单独存在均容易引发管支气管分泌物的潴留，者同时或单独存在均容易引发 下呼吸道感染。 2.肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（BALF） 细菌培养 肺泡灌洗液的细菌培养阳性率较低。根据国内外文 献报道，PBB患儿肺泡灌洗液细菌培养中最常见的 细菌为流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌肺炎链球菌和卡他莫他莫 拉菌拉菌拉菌拉菌。 关于病毒 国外文献报道通过PCR方法检测104位PBB患儿BALF， 发现主要合
10、并病毒为腺病毒且合并腺病毒感染PBB患发现主要合并病毒为腺病毒。且合并腺病毒感染PBB患 儿年龄比PBB患儿年龄小。 细胞分类 根据儿科支气管镜指南（2009年版）提到BALF的细胞 成分正常比值：中性粒细胞3%。当比值高于正常值成分常值中性粒细胞当值高于常值 时提示存在中性粒细胞气道炎症。 故PBB患儿BALF的细胞分类中性粒细胞比值明显增高。 影像学检查影像学检查 肺部影像学检查无特异性改变，大部分表现肺部影像学检查无特异性改变，大部分表现 为肺纹理增深。 治疗治疗 对于PBB的治疗，其治疗相对简单，主要使用抗生素治疗。 根据中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）指出 主要给予抗
11、菌药物治疗，优先选择7:1阿莫西林-克拉维酸制 剂或第二代头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2-4周。 根据英国胸科学会咳嗽指南中提到儿童迁延性细菌性支气管 炎应该接受4-6周抗生素治疗。 文献报道，也有部分患儿抗生素治疗疗程需要6周甚至更长时 间，以彻底清除定植的病原菌。 预后预后预后预后 PBB的治疗相对简单，需要及时足量足疗程抗生素治 疗。若未及时或不恰当治疗，部分患儿可能发展为慢 性化脓性肺疾病，甚至发展为支气管扩张。 病例分享1病例分享 基本信息：杨XX，女，6岁。 主诉：咳嗽1年余，加重伴发热1周。 阵发性连声咳咳痰白色及淡黄色粘液痰阵发性连声咳，咳痰，白色及淡黄色粘液痰。 简要
12、病史：患儿1年前受凉后出现咳嗽伴发热，当地诊所输 液治疗（具体用药不详）咳嗽减轻，后一直咳嗽多次反复， 于当地医院及诊所均口服抗生素或输液治疗均有所好转于当地医院及诊所均口服抗生素或输液治疗均有所好转， （抗生素疗程未不超过2周）。 肺部体征双肺呼吸音粗可闻及散在痰鸣音肺部体征：双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音 实验室检查：血常规CRP及PCT均未见明显异常九实验室检查：血常规、CRP及PCT均未见明显异常。九 项呼吸道病原体：阴性。 胸片：双肺纹理增多，沿肺纹理可见少许斑片状密度影。 肺功能：气道阻力中度增高，呼吸顺应性正常。 肺泡灌洗液细菌培养：铜绿假单胞菌。 肺泡灌洗液分类：单个核细胞百分
13、比 5.50%，多 个核细胞百分比 94.5%。 诊断为PBB住院治疗期间亚安培南 西司他丁诊断为PBB，住院治疗期间，亚安培南-西司他丁 静滴治疗1周，咳嗽好转，出院后口服头孢丙烯1周 后，电话随访，咳嗽缓解。 病例分享2 基本信息：葛X男3岁 病例分享 基本信息：葛X，男，3岁 主诉：反复咳嗽2月 阵发性连声咳嗽，伴痰感，痰不易咳出。 简要病史患月前无明显诱因下出现咳嗽至当地简要病史：患儿2月前无明显诱因下出现咳嗽，至当地 医院就诊予输液治疗（头孢美唑）*5天，咳嗽好转，自 此以后咳嗽反复加重，多次至当地诊所或医院治疗（口 服抗生素或输液治疗）好转服抗生素或输液治疗）好转。 肺部体征：双肺
14、呼吸音粗，未闻及明显啰音 实验室检查：血常规、CRP及PCT均未见明显异常。九实验室检查：血常规、CRP及PCT均未见明显异常。九 项呼吸道病原体：阴性。 胸部CT：双肺纹理增多，模糊，肺内见多发斑片状密度 增高影增高影。 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 肺泡灌洗液细菌培养：阴性。 肺泡灌洗液分类：单个核细胞百分比 37.80%， 多个核细胞百分比 62.2%。 诊断为PBB，住院期间阿莫西林克拉维酸钾治疗 8天，出院后继续口服阿莫西林克拉维酸钾治疗，8天，出院后继续口服阿莫西林克拉维酸钾治疗， 一星期后电话随访，咳嗽缓解。 病例分享3病例分享3 胡- 男 3岁 安徽桐城人 反复咳嗽5月余，主诉 干咳 院外 雾化吸入口服顺尔宁抗生素 抗痨 始终不好始终不好 既往诊疗既往诊疗既往诊疗既往诊疗 入院后检查入院后检查入院后检查入院后检查 治治疗疗治治疗疗 阿莫西林克拉维酸钾 1.2 BID1周 不咳嗽 口服阿莫西林克拉维酸钾 0.2285 BID 10天 辅舒酮雾化吸入治疗 2周后随访，未再咳嗽 小结小结小结小结 PBB 慢性咳嗽常见原因 PBB 慢性咳嗽常见原因 PBB 诊断镜下特点和诊断性治疗 PBB 往往治疗不彻底 支气管扩张 谢谢谢谢 谢谢谢谢
