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1、危重症心律失常,北京解放军总医院急诊科 孟庆义,心电监护的意义： 把握 病情变化， VF的转复;AMI突发心动过缓 预防猝死; AMI室早的意义 进一步明确诊断 心率增加;,3、激惹(agitation)可诱发心律失常 定义：动作过多和出现有害动作。 医护工作中的刺激（插管、穿刺）及转运； 病情本身的变化（疼痛、恐惧等）； 治疗： 心理护理、音乐疗法、放松疗法等。 镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。,4、温度变化 大量液体输入; 低温疗法;,5、药物因素 抗心律失常药 主要为类，如奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺；类的甲磺胺心定；类的胺碘酮；类钙离子拮抗剂的双苯吡乙胺等. 吩噻
2、嗪 三环或四环类抗抑郁药 红霉素 有机磷杀虫药 长期液体蛋白饮食 多巴胺静注,6、体位因素诱发心律失常 神经调节改变：体位性心律失常； 心肌耗氧量的改变：对心脏的影响； 血容量的重新分布：脑缺血和心衰； 迷走反射：心脏停搏 胃食道反流；,7、误吸 各种原因导致的意识水平降低，伴有声门或咳嗽反射减退，以及上消化道的自然防御功能障碍（如食道括约肌关闭不全）时，可发生误吸。 心肺复苏时，胸外按压可将胃内容物挤至咽部而发生。 机械通气气囊未充气时。 反射性心脏停搏（心率与血压同步下降）。,8、颈髓损伤,心脏的神经支配： 心脏的交感神经节前纤维起于胸15脊髓节灰质侧角细胞，经脊神经前根和白交通支进入颈上
3、、颈中、颈下和胸15交感神经节，节后纤维组成心上、中、下神经，与上五 个胸节发出的交感神经心脏支参加至心丛。 迷走神经心支：到心脏的迷走神经自延髓的迷走神经背核，在迷走神经中下行，由迷走神经发出的颈心上、下支和胸心支至心丛（一部分纤维终止于心丛内的神经节）； 最后由心丛走出至心房并加入左、右冠状丛，随冠状动脉进入心壁。由壁内神经节发出节后纤维至心肌、心传导系及冠状动脉壁。,9、AMI再灌注性心律失常,再灌性心律失常是指缺血心肌部分或全部恢复血流灌注过程中所发生的心律失常。 动物实验表明犬在心肌缺血再灌注后心律失常的发生率为5070%,室颤的发生率可达2030%左右。 临床研究发现血管再通几乎都
4、有室性早搏,其中8390%为室性自主节律,23100%发生室性心动过速,522%为心室颤动。,冠脉溶栓再灌注现象是在给药开始后20 30min出现的， 静脉溶栓再灌注可能略迟于20 30min出现。 再灌注心律失常的钟型曲线是指心肌缺血时间与再灌注心律失常之间呈“钟型”分布,即开始随着缺血时间延长,再灌注心律失常的发生率随之上升。当其达到峰值后,则随着缺血时间延长而下降,以致再灌注心律失常完全不发生。这是由于缺血时间延长,组织损伤不可逆转。,10、颈动脉窦按摩,对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。 为避免发生低血压、心脏停搏等意外，应使患者在平卧位有心电图监测下进行，老年人慎用
5、，有脑血管病变者禁用。 每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩持续时间不超过5秒，可使心房扑动的室率成倍下降，还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。 深吸气后摒气（Valsalva法）,11、R-on-T phenomenon,易损期： 相对不应期开始时有一较短时间，由于心肌纤维复极不均匀，有些纤维已经恢复应激期，有些则处于不应期，若此时期内给予较强的刺激，易引起折返激动导致纤维颤动。 心室肌的易损期位于波顶峰之前约毫秒处，心房肌则在波降支或波上。 R在T现象: 也称T波截断现象;心电图上室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在波顶峰之前约毫秒的易损期, 易引起心室颤动或室速。,R在T现象: 也称T
6、波截断现象;心电图上室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在波顶峰之前约毫秒的易损期, 易引起心室颤动或室速。,MI问题： 急性前间壁心肌梗死 Sinus bradycardia with acute septal infarction: Note the ST elevation in leads V1-V4 (best seen in v2-v3). This patient underwent immediate cath. And found to have a critical blockage in a septal branch. The ECG also show some
7、inferior ST elevations, and cath. Showed other atherosclerotic disease as well. 81 year old man with 3 hours of gripping chest pain radiating to the jaw.,19岁男性因被砖块击中左颞部，颅内血肿待除外。48h后ECG显示、aVF ST段抬高，伴V6 ST段压低，V3V5导联波倒置，QT间期明显延长，就像急性心肌缺血的心电图改变。 但一系列心肌酶测定和超声心动图均正常。次日早晨，ECG显示ST段改变减轻。 这一病例说明颅内出血的病人偶尔可见到明显
8、的改变，并可能导致误诊为急性心肌梗死。,常见现象,第二部分,1、心脏停搏,心电示波直线: 导联脱落； 室颤； 电静止；,如果在心电监视器上出现心脏停搏，监护者应开大监护器的增益，最好能获取与原监护导联相垂直导联的心电图形，以证实是否是真的心脏停搏。 这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏或室颤。,2、心室颤动,原则：及时除颤，不要等人工呼吸和心外按摩。 近来研究表明先按压-再除颤的效果可能优于立即除颤。 室颤反复发作: 可考虑药物治疗，注意电解质紊乱，或高能量的电击除颤。,3、扭转性室速(TDP),早在1923年人们就发现奎尼丁可引起猝死，但是直到1
9、964年证实奎尼丁晕厥是由一种阵发性室性心律失常所致。 1940年Schwartz等对此也进行过描述，但称之为一过性室颤。 1964年Pick等也报道过类似图形并称之为多形性室性心动过速，此外还有人称之为“心动过速纤颤”。 在1966年巴黎的Dessertenne详细描述了尖端扭转性室速的临床特征，并命名为Torsade de points（直到现在人们沿用着这种法文中前后不一致的复数形式）。,尖端扭转性室速发作时波尖端出现多次扭转。 一般是每次发作先有个波的尖端指向一个方向，然后围绕着基线扭转向另一方向；也出现个波，然后再扭转回原方向。 扭转的数字不定，而最后常自限性停止发作。 待隔一段时间
10、后可再次发作。,发作时病人表现晕厥，甚至抽搐，呈典型的阿斯氏综合征。 为了观察清楚，最好用两个导联同时记录。 波之间距离不等，而往往难以准确测量，其频率多在分之间； 换言之，其上限与室颤或心室扑动相重叠，下限又与室性心动过速相重叠，不过在扭转型室速时，每一波的快相与慢相可以分清，而这在室颤时则不能分清。,本症的诊断要点为： 阵发性室速，室率在次分，而又不规则； 波形进行性改变且围绕等电位线扭转，该特点在某种程度上来说是比较主观的，并不是绝对不变的； 多数可自行中止； 偶可发展为单形性室速或室颤； 间期延长； 联律间期较长。 由于此症基础病变的表现为间期延长，故亦有称之谓间期延长综合征。,1.T
11、osades de pointes.The long QT interval with the U wave distorting it,the pause before the onset of the tachycardia,and the typical undulating,spindle appearance of the pattern are evident.,2 Warning signs and development of TaP in a patient receiving oral procainamide 500mg four times a day.A,The pr
12、olonged QT interval and the PVC are occurring on the T wave.B and C,The typical pattern of TaP has developed.,5 TdP caused by the bradycardia of complete heart block.(Am Heart J 1972,83:535),5 TdP caused by the bradycardia of complete heart block.(Am Heart J 1972,83:535),6 The onset of TdP.A,A prolo
13、nged QT-U and a PVC.B,There is a short run of VT,which develops into TdP,C.,7 Polymorphic ventricular tachycardia with a normal QT interval in a patient with CHD.A.Spontaneous episode of polymorphic VT.B,Sustained episode leading to ventricular fibrillation.C,Patient had CHD but continued to have su
14、ch episodes after myocardial revascularization and beta blockade.(Cir 1990,82:1561),8 Polymorphic VT with a normal QT interval in a patient with AMI.A,Nonsustained polymorphic VT.B,Another episode that leads to rapid degeneration into VF.(Cir 1990,82:1561),9 Recording of 3 episodes of polymorphous V
15、T in a patient on day 5 after AMI.The first two episodes were preceded by ST-segment elevation on the ECG.The normal QT interval and the absence of bradycardia or a sinus pause immediately before the initiation of polymorphous VT are evident.(Cir 1991,84:1543),10 Recording from recurrent episodes of
16、 polymorphous VT in a patient who had received intravenous tPA for treatment of AMI.All three tracings show ST-segment elevation before the onset of the tachycardia.A and C,A Pause immediately precedes the onset of the tachycardia.B,An episode of VT that is not preceded by a sinus pause.A and B,Tracings are continuous.(Cir 1991,84:1543),4、房性早搏,症状：通常无症状，有时可引起心悸。 房性早搏的治疗： 没有症状无需治疗； 早搏
