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1、附件1 智慧健康养老应用试点示范申报书（示范企业）申 报 单 位（ 盖章） 推 荐 单 位（ 盖章） 申 报 日 期 工业和信息化部编制6填写要求：1.严格按照申报书提供的提纲进行编制，不得随意更改写作内容。2.申报书打印要求：正反面打印。一、申报企业基本情况企业名称组织机构代码/三证合一码成立时间注册资金（万元）企业地址企业类型产品制造企业 软件企业 服务企业 系统集成企业 其它联系人姓名电话职务手机传真E-mail*经营情况年份总资产（万元）资产负债率业务收入（万元）利润总额（万元）智慧健康养老相关收入（万元）研发/运营投入（万元）研发/运营投入占上年度业务收入的比例2017企业简介（重点
2、突出企业在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字）*所在地区资质情况智慧健康养老示范基地 居家和社区养老服务改革试点 国家级医养结合试点单位真实性承诺我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。 法定代表人或负责人签字（章）： 公章： 年 月 日注：标*部分，提供相关证明材料。二、示范企业创建方案（一）企业简介和方案概述1.企业简介2.创建方案概述（二）现有应用情况1.产品/服务/软件/平台系统的技术功能介绍2.产品/服务/软件/平台系统标准介绍3.产品/服务/软件/平台系统市场化应用情况4.产品/服务/软件/平台系统运营和效益情况（三）创新性分析1.技
3、术创新/模式创新分析2.相关知识产权介绍3.相关特色介绍（四）创建目标和发展思路1.创建目标2.发展思路（五）具体创建内容和进度1.具体创建内容2.建设进度（六）团队人员情况（七）保障措施1.稳定充足的资金来源2.上下游合作资源（八）可推广性分析1.示范意义2.推广价值分析3.推广可行性分析4.推广范围三、证明材料（一）企业资质1.企业营业执照2.组织机构代码证3.税务登记证4.企业所获奖励情况（二）企业所在地区所获资质证明智慧健康养老示范基地、居家和社区养老服务改革试点、国家级医养结合试点单位证明（三）2017年企业经营状况证明包括：总资产、资产负债率、业务收入、利润总额、智慧健康养老相关收入、研发/运营投入、研发/运营投入占上年度业务收入的比例*智慧健康养老相关收入证明请准确清晰地列出该收入范围的界定，并提供相关证明材料（四）产品专利证书、软件著作权、企业产品/软件检测认证书复印件、产品/服务企业标准等（五）申报企业对所涉及的产品、服务、平台或整体解决方案应提供相应可以表明其成熟并进入市场的证明材料（六）2017年审计报告
