《伤寒论》方研究方法 课件

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1、医学课件,1,中医临床基础研究进展 伤寒学部分,专业：中 医 临床基础 主讲：谢 忠 礼,医学课件,2,第一讲 伤寒论方研究方法,张仲景与伤寒论 伤寒论方研究方法,医学课件,3,张仲景与伤寒论,仲景其人 学术成就 代表著作及流传 伤寒论特点,医学课件,4,仲景其人,名机，仲景为字，生于东汉末年（公元150219年）。 关于仲景故里的记载，始见于唐代甘伯宗的名医录：南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官到长沙太守，始受术于同郡张伯祖。时人言，识用精微过其师。医林列传：张机，字仲景，南阳人也，受业于同郡张伯祖，善于治疗，尤精经方。举孝廉，官至长沙太守。 近年有人对张仲景的故里东汉南郡涅阳人（今河南

2、南阳邓县穰东公社张寨村）,医学课件,5,学术成就,1.总结了汉代以前的医学成果，著成我国第一部理、法、方、药俱备的医学典籍，为临床医学的发展奠定了基础。 2.创立了六经与八纲相结合的辨证体系，揭示了具体分析的辨证方法。 3.制定了许多带有普遍意义的治疗原则和方法以及历验有效的方剂，从而形成我国医学所独有的“辨证论治”理论体系。,医学课件,6,代表著作及流传,伤寒杂病论原书共十六卷，内容包括伤寒和杂病两部分，是论述外感疾病和内科杂病辨证论治的专著。 伤寒杂病论成书于东汉末年（公元200219年），成书后由于各种原因，秘而不传，从而造成本书不能广泛流传。孙思邈千金要方上卷有：“江南诸师，秘仲景药方

3、而不传”的记载。,医学课件,7,晋太医令王叔和将伤寒残本加以整理，而命名为伤寒论，使本书复显于世，这就是伤寒论的来源。 皇甫谧在针灸甲乙经序中指出：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草，以为汤液，汉张仲景论广汤液，为十数卷，用之多验，近世太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。”,医学课件,8,北宋开宝（公元968976年）中，荆南国末主高继冲亡国后（被贬为刺史）进献了一本书伤寒论，直到治平年间（公元1065年），国家设立校正医书局，林亿等人奉朝廷之命整理医书，在较定伤寒论序中云：“百病之急，无急于伤寒，今先校定张仲景伤寒论十卷，总二十二篇，证外合三百九十七条，除重复、定有一百一十二方，今请颁行。

4、”这就是宋版伤寒论。,医学课件,9,明万历二十七年（1599年）赵开美的按宋版本复刻伤寒论，从而保存了宋版伤寒论的真面目。又称为“赵刻本伤寒论。 赵刻本现存有六部，分别存于日本国立公文图书馆内阁文库、台湾省台北市故宫博物院图书文献馆、北京中国中医研究院图书馆、中国科学院图书馆、中国医科大学图书馆、中山医科大学图书馆各一部。,医学课件,10,在公元1144年，成无己全文注解了伤寒论，名为注解伤寒论又称为“成注本”。 南宋绍兴十四年（公元1144年），成无己全文注解了伤寒论，名为注解伤寒论，称为“成注本”。本版由明代嘉靖年间汪济川校定并复刻而流行于世，又称为汪校本。目前，国内流行的伤寒论版本有：

5、宋版本（治平本、赵刻本） 成注本（成无己注解伤寒论）,医学课件,11,伤寒论特点,变、辨、严、活、简 变伤寒论中的内容言变多而言常少，对于常规的六经病的主证及主方论述不多，绝大部分是探讨非典型的、证情疑似的、病势不定的复杂证候。通过对这些复杂病情的讨论，从而揭示诊察的规律和方法。,医学课件,12,辨每个病篇都以“辨”字冠首，如“辨病脉证并治”。全书都贯穿着“辨”的精神，不但要辨病在何经，而且要辨病性的阴阳，辨病位的表里，辨病性的寒热，辨邪正的虚实（也就是八纲辨证）。不但要能辨简单的证候，而且要能辨复杂的疑似的证候。 严指方药的配伍极其严谨，其中一味药的变动，或仅仅是药量的增减，作用就是显著不同

6、，而且都有一定的规律。,医学课件,13,活是指具体分析的方法。辨证上很少固定证型，强调具体分析，治疗上不是刻板呆法，主张“随证治之”；方药上反对执方治病，重视加减变化。 简伤寒论六经病篇连同霍乱，劳复等篇在内共398条条文（宋本397条），只有13404个字（赵开美复刻宋本），的确十分简要，有些条文只提出一个症状或一种脉象，作为辨证论治的依据，然后就出治法。这是举主略次，举变略常，举脉略证，学习时切不可独立看待。,医学课件,14,伤寒论方研究方法,总方：114方 有名无药：2方(禹余粮丸、土瓜根方) 单味药：4方 两味药：8方 三味药：23方 四味药：23方 五味药：17方 六味药：8方 七味

7、药：17方 八味药：6方 九味以上：6方,医学课件,15,由于选药确切，配伍非常严谨，一味药的增减，以至于药物用量的多少，往往都有法度可以遵循，因此伤寒论被后人誉为“方书之祖”，其方剂被称为“经方”。 历代的伤寒论注家对伤寒论中的方剂都有专门的解释，而临床家又对伤寒论方剂的运用积累了大量的临床验案，所有这些都是研究伤寒论方剂的宝贵资料。 然而，由于仁者见仁，智者见智，各家主张不一致，所以又给学习伤寒论方剂带来了较多的麻烦，让人有无所适从的感觉。关于伤寒论方的研究方法，古今医家都有不少的论述，今天就个人的一些看法和体会和大家共同探讨：,医学课件,16,怎样研究伤寒论方,1.理论研究 2.临床研究

8、 3.实验研究,医学课件,17,理论研究,1.方药类比 1.1以主方为主的类比法 1.1.1加味(以桂枝汤为例) 1.1.2加量与加减(以桂枝汤为例) 1.2据方药作用归类的类比法 2.方证互勘,医学课件,18,1.方药类比,所谓类比，就是求同析异，归类比较的方法。把许多具有共性的方剂先进行归类，再就同类方剂进行比较，从中找出各个方剂的特点与配伍规律 。 最早使用本法研究伤寒论的医家是唐初的孙思邈，使用的是方证同条，比类相附的方法。 把太阳病篇方证条文，按法归类，分为：用桂枝汤法，用麻黄汤法，用青龙汤法，用柴胡汤法，用陷胸汤法，杂疗法七大类，同类方剂附例于后。,医学课件,19,宋朱肱类证活人书

9、中的“药证” 明施沛的祖剂，都使用的是类比法。 清徐灵胎伤寒论类方 全部方剂归纳为十二类。做法是： “每类先定主方，即以同类诸方附焉。其方之精义妙用，又复一一注明，条分而缕析之。随以论中用此方之证列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情药性，一目了然。” 优点如徐灵胎所说：“见证施治，无不吻合，岂非至便之法乎！” 所以方证同条，比类相附的方法颇受许多医家的赞赏，到目前已发展成为伤寒论注家中的一大流派。,医学课件,20,1.1以主方增减的类比法：,1.1.1加味 1.1.2加量与加减,医学课件,21,桂枝汤,葛根,桂枝加葛根汤,麻黄,葛根汤,半夏,葛根加半夏汤,麻黄杏仁,桂枝麻黄各半汤 两方

10、各1/3量,桂枝二麻黄一汤 桂枝汤5/12 麻黄汤2/9,石膏易杏仁,桂枝二越婢一汤,去芍药加大量,大青龙汤,麻黄汤,附子,桂枝加附子汤,厚朴杏仁,桂枝加 厚朴杏子汤,芍药生姜各 一两，人参三两,桂枝新加汤,加味,医学课件,22,桂枝汤,加桂枝,桂枝加桂汤,倍芍药,桂枝加芍药汤,加大黄,桂枝加大黄汤,加胶饴,小建中汤,去生姜，加当归、细辛、木通,当归四逆汤,用生姜加吴萸,当归四逆加 吴茱萸生姜汤,去桂加茯苓白术,桂枝去桂加茯苓白术汤,去芍药,桂枝去芍药汤,加附子,桂枝去芍药加附子汤,加桂一两，加附二枚,桂枝附子汤,去桂加白术,去桂加白术汤,加蜀漆、牡蛎、龙骨,桂枝去芍药加蜀漆 牡蛎龙骨救逆汤,

11、加量与加减,医学课件,23,1.2据方药作用归类的类比法,例如麻黄杏仁甘草石膏汤、栀子豉汤、黄芩汤、葛根芩连汤、小陷胸汤、大黄黄连泻心汤等都具有清热作用，适用于热证，但由于药物的性味不同，加上配伍药物有别，就存在很大的差异，临床应用中绝对不能混淆。,医学课件,24,医学课件,25,苓桂术甘汤与真武汤,苓桂术甘汤与真武汤，两方均有温阳利水作用，两方都用茯苓白术以运脾利水，前者伍以桂枝、甘草，则温脾阳以化饮，治脾阳虚而饮邪上逆，表现为心下逆满，气上冲胸，起则头眩等证；真武汤伍以附子、芍药、生姜，则温肾阳而散水，治肾阳虚而水泛，心下悸，头眩，身瞤动，或四肢沉重疼痛，腹痛下利。真武汤这两条反应的是两组

12、症状，不能相加。,医学课件,26,苓 桂 术 甘 汤,真 武 汤,温阳健 脾利水,白术茯苓,伍以桂枝甘草,温脾阳以化饮,治脾阳虚饮邪上逆,心下逆满 气上冲胸 起则头眩,伍以附子 芍药生姜,温肾阳 而散水,治肾阳虚而水泛,心下悸，头 眩，身瞤动,四肢沉重疼 痛，腹痛下利,医学课件,27,三泻心汤与乌梅丸,三 泻 心 汤,乌 梅 丸,寒 热 并 用,辛 开 苦 降,寒热夹杂证,乌梅为君,酸苦既能泻热 酸甘又能柔肝,为厥阴病寒热 错杂证的主方,中虚热结的痞证,甘草人参大枣,可建运中焦,医学课件,28,2.方证互勘,研究伤寒论的方剂的另一方面是必须要联系证候，丢开证候去研究方剂是没有用的，也就不可能获

13、得正确的认识。因为伤寒论它突出的特点是变、辨、严、活、简。文字非常简略，总共只有397条。所以有时只提出一个症状或脉象，就出方药。如： “脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”（51条）这里就是举脉略证，如果没有风寒束表的表实证，单纯根据脉浮，怎么能用麻黄汤？,医学课件,29,茯苓四逆汤,“发汗，若下之，病仍不解，烦燥者，茯苓四逆汤主之。”（69条）这里是突出主证，省略了一般的脉证，如果不作全面的了解，仅仅根据烦燥一证，怎么能用茯苓四逆汤？通常我们往往采用“以方测证”的方法来探求它的脉证，然而就目前而言，对茯苓四逆汤作用的理解很不一致，有的认为是“回阳益阴”，有的认为是“温阳利水”，究竟哪一个对

14、呢？那只有用“方证互勘”的方法。我们不但可以以方来测证，并且可以就证析方，这样才有可能得到比较符合实际的结论，从而收到相得益彰的效果。,医学课件,30,那么，怎样来互勘呢？首先应该对茯苓四逆汤中的用药有概括的了解，茯苓四逆汤的组成是：茯苓四两，人参一两，附子一枚，甘草二两，干姜一两半。它含有干姜附子汤、四逆汤、四逆加人参汤三方，那么它应当具有与上述三方主治证候性质相近的证候，然后就证析方，就可以得到要领。,医学课件,31,茯苓四逆汤的烦燥,干 姜 附 子 汤,干姜附子,迅复阳气,阳气乍虚,昼烦夜静，脉沉微,加 甘 草,四逆汤,回阳救逆,阴盛阳虚,脉微肢厥下利,再 加 人 参,四逆 加参汤,回阳

15、益阴,阴阳两虚,脉微利止,再 加 茯 苓,茯苓 四逆汤,宁心安神,心神烦扰,烦燥,医学课件,32,由此可见，茯苓四逆汤中用茯苓的目的是宁心安神。许多药物都具有多方面的作用，茯苓自然也不例外，它既有利水作用，也有宁心作用，常随配伍药物而异，现代临床用于安神的主要用茯神。 本方所伍为四逆加人参汤，我们认为其主要作用不是利水，当然也不能完全排除利水作用。至于益阴作用主要指人参而言，绝对不是茯苓。就人参而言，也是通过补气以益阴，所谓人参补益气阴，与一般滋阴药是有区别的，如麦冬、生地等。,医学课件,33,方后加减法,对于伤寒论方后的加减法，有的症状虽然相同，但所加药物不同，对这一点我们也应该用“方证互勘”的方法，才能透彻理解，掌握运用。 以口渴与腹痛为例，来看看随证加减的意义。,医学课件,34,口 渴,理中汤,小青龙汤,小柴胡汤,重用白术 运脾生津,去半夏，加瓜 蒌根清热生津,重用人参，去半夏 加栝蒌根清热生津,因脾虚而 津液不布,因邪有化热 伤津的趋势,因热伤津气,医学课件,35,腹 痛,理中汤,四逆散,小柴胡汤,重用人参 益气以行滞,因气虚不运 不荣则痛,加附子通 阳而散郁,因阳郁不伸,去黄芩，加芍 药制肝以和脾,因木邪乘土,医学课件,36,从以上可以看出，由于病机的不同，所以所加药物也不一样，临证必须辨证用药，才能收到