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1、HIV的自然病史和ARV治疗的管理,Caroline Teter， PA-C， MPH Project HOPE,正常免疫系统 HIV的自然病史,简介,通过识别入侵细菌或病毒的抗原并对其产生反应而保护机体 由淋巴器官和组织组成 骨髓 胸腺 淋巴结 脾 扁桃腺 Adenoids腺体 阑尾 血液 淋巴管 所有的组成部分对于淋巴细胞和白细胞的生成和发育是非常重要的,正常免疫系统,两者都来源于骨髓中的干细胞 B-细胞 在骨髓中成熟 T-细胞离开骨髓，在胸腺中成熟,B细胞和T细胞,B-细胞可以识别特定的靶抗原并分泌特定的抗体来包被抗原，使他们更容易受到噬菌作用的影响或通过激发补体系统进行攻击 T-细胞调
2、节免疫系统并杀死具有特定靶抗原的细胞 每个T-细胞都有一个表面标记物，如CD4， CD8 和 CD3 以使其区别于其他细胞 CD4细胞是辅助细胞，当存在特定的抗原时，它可以激活B-细胞，杀伤细胞(CD8) 和巨噬细胞,B 细胞 和 T 细胞 (2),噬菌细胞包括单核细胞和巨噬细胞大型的白细胞可以吞噬和消化携带特定微粒的细胞 补体系统由25种蛋白构成，当它和抗体一起作用时，它能够产生一种炎性反应以促进噬菌作用或减弱细菌的细胞膜,噬菌细胞,HIV的自然病史,人类免疫缺陷病毒,它是一种逆转录病毒 利用它自身的RNA 和宿主的DNA来合成病毒DNA 它有比较长的潜伏期 它由圆柱形的中心构成，外面包裹着
3、球状的脂质包膜 中心由两条单核糖核苷链（RNA）构成,HIV生命周期的五个阶段,结合和进入 逆转录 复制 发育 成熟,引起免疫系统的严重损伤并最终摧毁整个免疫系统 利用CD4淋巴细胞的DNA进行病毒复制 在这个过程种，病毒将摧毁CD4淋巴细胞,人类免疫缺陷病毒,感染HIV的宿主细胞只有很短的寿命 HIV会不断地利用新的宿主细胞进行自身的病毒复制 每天可以产生大约一千万个病毒,HIV生命周期,HIV的生命周期,http:/www.hopkins-aids.edu/hiv_lifecycle/hivcycle_txt.html http:/www.roche- 在暴露后五天内，被感染的细胞移动到淋
4、巴结，最后到达外周血，在那里病毒复制的速度很快,HIV生命周期(2),在感染后的2-4周，在免疫反应和临床疾病发生之前，病毒大量复制 急性感染疾病持续1-2周，可在53%到93%的病例中出现 当在患者的血清中可以检测出抗体时，临床表现缓解 患者然后进入一个持续数月到数年的无症状感染期,HIV感染初期,也称为急性逆转录病毒综合症 大约70%的患者有急性单核细胞增多症样综合症 在初次感染后2-6周出现症状 症状和体征的出现是HIV初次感染和在体内扩散的结果 通常没有“畏寒”的症状 可以有助于与流感或其他呼吸性病毒感染的鉴别 通常持续不到14天，但也可以持续数月 严重的或时间持续比较长的急性感染往往
5、与疾病进展较快和预后较差有关,急性(初期)HIV感染,急性逆转录病毒感染,急性发热，伴或不伴盗汗 常见肌肉疼痛，可伴有肌无力 经常出现无力和不适，而且比较严重，可以持续数月 情绪沮丧 咽炎/喉咙痛 淋巴结病 关节痛 食欲减退/体重减轻,急性血清转化 流感样症状,在感染初期，很容易从脑脊髓液中分离出HIV 中枢神经系统的早期感染经常导致伴有头痛，畏光和眼眶疼痛的脑膜脑炎retro-orbital pain。,急性血清转化 神经系统症状,骨髓病 周围神经病 手臂神经炎 面瘫 Guillain-Barre 综合症,急性血清转化 与众不同的特点,粘膜溃疡具有与众不同的特点 溃疡通常很小，为圆形或椭圆形
6、。周围的粘膜外表正常 咽部水肿很常见 口部/口咽部念珠菌病 恶心/呕吐 腹泻,急性血清转化 胃肠道症状,红斑，不伴瘙痒， 斑丘疹很常见 蔷薇疹样皮疹 播散性风疹 手掌和脚底皮肤剥脱 秃头症,急性血清转化 皮肤症状,CD4 和 CD8 淋巴细胞计数显著地减少 CD4:CD8比值倒置 然后外周淋巴细胞增多，以CD8 细胞为主 常见轻微的血小板减少症 C-反应蛋白水平和红血球沉降率也经常升高 血色素水平通常保持稳定 血清碱性磷酸酶和转氨酶升高很普遍,实验室发现 最初的两周,可以检测到抗HIV抗体 可以在抗体检测出来之前就在血清内检测到HIV抗原(p24) 。 如果你怀疑HIV的血清转化，你就进行p2
7、4抗原检测,实验室发现 最初 2-6 周,在这段时期内，HIV-阳性患者可以检测不到抗-HIV的抗体 通常是在最初 2-6 周内 可以持续到6-12月 如果你怀疑感染了HIV，而检测结果为阴性。建议患者回去，3个月后重测,实验室发现 最初 2-6 周 窗口期,治疗症状 咨询医生，以预防将HIV传播给他人 提供社会心理上的支持 建议改变生活方式 找到其他的联系方式 考虑进行ARVs 向HIV专家请教,急性逆转录病毒综合症的管理,T-细胞是体内免疫系统的一个测量指标 病毒载量是HIV毒性或活力的测量指标 疾病的严重性由体内病毒的数量(病毒载量增加)和免疫抑制的程度(CD4计数下降)所决定,T-细胞
8、和病毒载量,CD4 病毒载量,后果1,CD4 = distance to the cliff CD4 =到悬崖 距离 病毒载量 = speed of the truck 病毒载量= 车速,HIV象一辆加速驶向悬崖的卡车,是HIV疾病进展的主要的代表标记物 正常值范围为350到1100/mm3 如果不接受治疗，平均每年下降50-100/mm3 在不同的患者或同一个患者长时间内变异比较大 并发疾病可以短暂影响它的数目 比较不同实验室的测定数据时必须非常谨慎 用途 确定是否需要进行抗i逆转录病毒治疗，并进行监测 确定发生机会性感染的风险和抗菌预防性用药的需求 评估预后,CD4细胞计数,测量技术 通过
9、PCR检测血浆中的病毒RNA 枝状的 (bDNA)技术 较长时间内应使用相同的测定方法，因为PCR的结果可以高到 bDNA 结果的两倍 超灵敏PCR测定方法的极差为 100，000 copies/ml 高病毒载量与低CD4计数和临床疾病进展相关 正常的变异范围为0.3对数值(3-5倍) 并发疾病和免疫接种可以短期影响数值 和CD4细胞计数一起使用以确定抗逆转录病毒治疗的需要和监测和对预后的评估,HIV病毒载量,没有进行抗逆转录病毒治疗的情况下，HIV的自然病史,CD4 + T 淋巴细胞 计数 (细胞/mmm3) CD4细胞数,Source: Fauci， A.， Pantaleo， D.， S
10、tanley S.， Weismann， D. Annals of Internal 药物 124: 6754-3， 1996,周,年,CD4 + T 淋巴细胞 计数 (细胞/mmm3),0 3 6 9 12,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0,在每毫升血浆中HIV/RNA拷贝数 血浆HIV/RNA,未用ART的HIV感染的自然病史,Source: Fauci， A.， Pantaleo， D.， Stanley S.， Weismann， D. Annals of Inter
11、nal 药物 124: 6754-3， 1996,周,年,在每毫升血浆中HIV/RNA拷贝数,0 3 6 9 12,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,HIV自然病史,Source: Fauci， A.， Pantaleo， D.， Stanley S.， Weismann， D. Annals of Internal 药物 124: 6754-3， 1996,周,年,CD4+T淋巴细胞数(/mmm3),HIV/RNA拷贝数/ml血浆,0 3 6 9 12,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400
12、300 200 100 0,原发感染,急性HIV综合征 病毒播散 淋巴器官种植,临床潜伏期,自身症状,机会性感染,死亡,未治疗的HIV感染的自然病史,年,Infection,CD4 Cells,1000 800 600 400 200 0,中期免疫建立症状,晚期机会性感染,+,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,早期免疫抑制,AIDS,机会性感染和时间的联系,带状疱疹,结核病,口腔念珠菌感染,PCP,食道念珠菌感染,黏膜皮肤疱疹,弓形体脑病,隐球菌病,球孢子菌病,MAC,巨细胞病毒,隐孢子球菌病,多发性脑白质白斑病,记住 在每个阶段，HIV都具有传染性! 血清转化
13、 HIV感染 抗体产生 无症状期 没有HIV的症状 免疫系统控制病毒复制 有症状期 HIV感染的生理征兆 一些免疫抑制的表现 艾滋病期 机会性感染 终末期的疾病,HIV感染的分期,HIV皮疹,癣,牛皮癣,脂溢性皮炎,大疱性脓疱病,细菌性毛囊炎,花斑癣,疣,传染性软疣,带状疱疹,单纯疱疹,获得性鱼鳞癣,丘疹/毛囊性疹,口腔念珠菌,毛状黏膜白斑,卡波氏肉瘤,挪威疥疮,机会性感染,早期,中期,晚期,CD4细胞计数 500/L 在这个时期，血液中病毒的水平非常低 HIV主要在淋巴结内复制 通常持续5年或更长时间 不伴有其他症状的持续性全身性淋巴结病值得重视 通常没有症状，但是可以发生一些自体免疫的紊乱
14、，如: 先天性血小板减少症 (ITP) Guillain-Barre 综合症,疾病进展的分期 早期免疫损耗,腋窝,腹股沟,颈部,肿大淋巴结出现的三个部位,颈部淋巴结肿大,CD4 细胞计数在500和200/L之间 免疫缺陷增加 感染发生，持续或增加，因为CD4细胞计数下降 开始ARV治疗和机会性感染的预防性用药 出现不是很严重的感染，尤其是皮肤病 藓 软疣 contagiosum 皮炎Seborrheic dermatitis 细菌性毛囊炎 疣 齿龈炎 开始出现其他感染 在这个阶段的晚期出现口部念珠菌病 可以发生带状疱疹和单纯疱疹再活化. 在这个阶段的相当早的时候发生结核分枝杆菌感染 慢性窦炎,
15、疾病进展的分期 中期的免疫损耗,HIV皮疹,癣,牛皮癣,脂溢性皮炎,大疱性脓疱病,细菌性毛囊炎,花斑癣,疣,传染性软疣,带状疱疹,单纯疱疹,获得性鱼鳞癣,丘疹/毛囊性疹,口腔念珠菌,毛状黏膜白斑,卡波氏肉瘤,挪威疥疮,机会性感染,早期,中期,晚期,灰指甲 Onychomycosis,灰指甲 Onychomycosis,头癣 Porrigo,癣 Tinea,花斑糠疹 Pityriasis versicolor,癣 Tinea,癣 Tinea,传染性软疣 Molluscum contagiosum,传染性软疣 Molluscum contagiosum,脂溢性皮炎 Seborrhoeic dermatitis,脂溢性皮炎 Seborrhoeic dermatitis,脂溢性皮炎 Seborrhoeic dermatitis,银屑病 P
