avm液态栓塞系统

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1、1,ONYX AVM,2,OnyxTM 发展历史,ONYX研究始于 1993 人体临床研究始于1997 1999年7月ONYX获得治疗AVM的CE欧洲论证证书 自获得CE证书后ONYX就在欧洲广泛使用 从Embolyx 更名为 Onyx (LES) 2005年6月ONYX获得美国FDA的批准治疗AVM,3,Onyx TM 液态栓塞系统,次乙烯醇异分子聚合物 (EVOH) 二甲基亚砜溶剂 (DMSO) 微粒化钽粉,4,ONYXTM 栓塞过程,与血接触 (或任何水溶剂）ONYX形态会突变 溶剂挥发 ONYX突变形成海绵状聚合物铸形 ONYX形成一层皮肤状外膜 - 像熔岩一样 自外及内固化 Onyx

2、的液态中心仍继续流动,5,可控制的材料 完全填充 不粘连但是有内聚性 同时可做造影 有时间做决定,ONYX TM性能,6,进行临床实验之前的安全性测试,生物相容性试验 慢性兔子试验 DMSO安全性实验: Dr. Chaloupka医生 DMSO安全性实验: 美国加州大学洛杉矶分校 放射外科对ONYX的影响,7,按照欧洲ISO 10993标准和美国FDA标准 标准实验模式 结果: “阴性” 或 “通过”,生物相容性试验,8,慢性兔子试验,12个月的试验 8只兔子 OnyxTM 植入 耳动脉 肾动脉 肌肉 结果 耳动脉和肾动脉阻塞 在肌肉内标准的异物炎性反应 无毒性反应 无材料的迁移 在3, 6,

3、 12个月时没有不同,9,体外放射外科模拟试验,Onyx 稳定性的研究 治疗性放射外科手术模拟 30戈瑞的射线（2次临床环境） 结果 无变化 材料成分无变化 体外生物相容性可接受 第一阶段的临床经验,10,DMSO研究回顾,90年代初，TAKI和TERADA成功地描述了使用溶于DMSO的EVAL进行栓塞 出现了对其安全性的担忧 早期Chaloupka and Viuela在UCLA的研究表明-DMSO可能会导致严重的血管痉挛和血管壁坏死 后续研究表明了ONYX传送模式的安全性 Dr. Chaloupka (1999) UCLA (1998),11,Chaloupka et, al., UCLA

4、 1994年6月AJNR杂志,第一部分实验: 在动脉内注射的DMSO容量 0.5毫升和0.8毫升 在15秒或更短时间内注射 29头猪模型（动静脉畸形） 当注射速度较快时 DMSO会导致中度到重度血管痉挛 蛛网膜下腔出血，中风或死亡,12,Murayama, Viuela, UCLA, 1998年11月神经外科杂志,Embolyx E (现为Onyx) 和溶剂DMSO 22只猪的44个畸形 试验表明两个重要因素影响了血管毒性 动脉壁的接触时间 DMSO的容量 快速输注 （如5至15秒钟内注射0.5毫升） 导致严重血管痉挛和组织内皮坏死 慢速注射（如在30至120秒之内注射0.5毫升） 表明无血管

5、痉挛，炎症很小和无并发症,13,Chaloupka, et al, Yale 1999年3月AJNR杂志,在MTI的要求下， Dr. Chaloupka医生同意进行第二个试验，重新调查DMSO的血管毒性 目的是为了评估DMSO在动脉血管内分别以30, 60和90秒慢速度注射时的效果 26只猪的模型 无血液动力学的急性改变 无梗塞或蛛网膜下腔出血,14,Chaloupka, et al, Yale 1999年3月AJNR杂志,动脉血压没有显著变化 心率或心电图没有变化 结论: 实验发现与先前的报告相比，超选灌注小剂量DMSO，其安全性和组织毒性是可以接受的 Chaloupka确认了Murayam

6、a的发现,15,组织学结果,栓塞当天AVM切片病理,16,组织学结果,AVM栓塞后14天切片病理,17,组织学结果,AVM栓塞后1天切片病理,18,组织学结果,AVM栓塞后1天切片病理,19,DMSO概述,进入到血流并被组织吸收 代谢为二甲基砜和二甲基硫化物 80%的代谢产物在一周内通过肾脏从尿中排泄 也从皮肤或肺排泄，因此在呼吸中有大蒜味 完全清除：13-18天,20,现在AVM模式相比,AVM技术的现行建议 用“纯DMSO”注满导管死腔 UltraFlow死腔量: 0.25ml 用60- 90 秒的时间在导管内置换0.25ml的DMSO 与动物试验的不同之处 较小量DMSO(0.25ml)

7、对比DMSO研究 更长的置换时间(60-90秒 ） 注射速率=每分钟0 .16ml,21,临床实践,22,AVM Pilot Studies 初步研究,墨西哥城 96年12月 98年1月 Marco Zenteno, M.D.,ENERI, Buenos Aires Fernando Viuela, M.D. Pedro Lylyk, M.D.,23,AVM临床研究,24,欧洲Onyx AVM经验,25,美国Onyx AVM经验,26,Onyx 液态栓塞系统及操作步骤,27,动静脉畸形Onyx套装及传送系统,Onyx 18, 20, 和34 套装,Existing Onyx Kits,Futu

8、re Onyx Kits,Note: Onyx 20 is not available in the U.S.A.,28,Onyx液态栓塞系统,1.5毫升瓶装Onyx 1.5毫升瓶装DMSO MTI公司的1毫升路合锁注射器 2支白色注射器用于Onyx 1支黄色注射器用于DMSO,29,Onyx系统,配方 名称 产品型号 Onyx 6% Onyx 18 105-7100-060 Onyx 8% Onyx 34 105-7100-080 相对黏滞度明确定义了不同的性能,30,Onyx相对黏滞度,Onyx LD AVM栓塞,Onyx HD 动脉瘤栓塞,ONYX18和ONYX34的黏滞度差一倍,ONY

9、X HD用于动脉瘤，完全不同的性能,AVM Use,Relative Viscosity,Relative Viscosity,31,SilverSpeed & Mirage 亲水性导丝,Rebar OTW 微导管,动静脉畸形Onyx套装及传送系统,Marathon 漂浮微导管,32,可兼容的传输导管,UltraFlow HPC 漂浮微导管 1.5F / 165cm 型号: 105-5065 Marathon漂浮微导管 1.3F / 165cm 型号: 105-5055 Rebar OTW微导管 尺寸：10 , 14 , 18, 27 系列,33,手术步骤指南 详细手术步骤请参照使用说明,Fo

10、r International Use Only,34,摇晃Onyx瓶,将瓶置于摇晃器上 将摇晃器置于最高档 摇晃至少20分钟 保持摇晃直至使用,35,选择性造影剂注射,超选造影：注射造影剂确认微导管的位置,36,冲洗微导管,在注入DMSO之前，用10毫升盐水冲去微导管上的造影剂 推荐使用1或2毫升注射器 冲洗微导管上的造影剂时使用多次小量冲洗较二三次大量冲洗更有效 注射DMSO之前保持注射器连接,37,用DMSO灌注导管死腔,用MTI的1毫升DMSO专用黄色注射器抽吸0.8毫升DMSO 取下盐水注射器 将DMSO充分注满传输导管死腔 （如：UltraFlow的死腔容量为0.25毫升）,38,

11、在注射Onyx之前保持连接DMSO注射器 当准备注射Onyx时，取下DMSO注射器 使微导管端口处于垂直状态 用剩余DMSO充溢导管端口,用DMSO完全充溢端口,39,准备Onyx注射器,从摇晃器上取下Onyx小瓶 用18或20g针头抽吸1毫升Onyx入MTI公司生产的1毫升白色注射器 清除注射器和端口中的空气气泡,40,连接Onyx注射器,当保持微导管端口的垂直态时，迅速接上Onyx注射器 连接注射器时不得接触端口,41,开始注射Onyx,将注射器和微导管端口迅速垂直翻转，以便形成Onyx和DMSO之间的迅捷结合 在保持注射器垂直状态时，以每分钟0.16毫升（每90秒0.25毫升）缓慢而稳定

12、的速度开始注射Onyx置换DMSO 不得超过每分钟0.3毫升,42,继续注射Onyx,继续注射Onyx直至其通过端口 当Onyx通过端口后，可以以自选舒适姿态把持注射器 继续以推荐的缓慢而稳定的每分钟0.16毫升的速度注射Onyx, 直至结束,43,分离微导管,等待几秒钟 轻轻抽吸注射器 将微导管拉直 缓慢牵拉式或快速摔腕式将微导管与Onyx团分离,44,Onyx注射技巧,45,Onyx性能特点,Onyx一般不会像稀释的NBCA一样流动 Onyx只有受到推力时才前进 Onyx随着病灶部位的血流动力和压力梯度向阻力最小处前进,46,畸形血管团内为最佳位置 越大的供血动脉提供的弥散能力越强 (具有

13、较大的压力梯度) 小的供血动脉干可能会限制弥散效果 (尤其如果在近端) 选择允许返流的供血动脉干 优化工作角度: 导管头端及可能返流的长度 决定可接受的返流长度,微导管位置,47,为Onyx注射提供一张”地图” 保存显示有下列细节的图片 充满造影介质的导管远端推送杆 充满造影剂的血管畸形团 主要的引流静脉 准备开始注射Onyx,参考图象,48,用”置换DMSO”的速度作为参考速度 90秒钟注射0.25毫升 = 每分钟注射0.16毫升 以上述速度或更慢速度向AVM内注射Onyx 与此速度匹配的实际情况 例如: 0.15 ml / 分钟 0.12 ml / 分钟 0.10 ml / 分钟 注射速度

14、越慢, 在产生返流之前Onyx的弥散效果越好 注射越慢, 对返流量的控制能力越强,注射速度,49,“插入及前推”技巧,围绕导管头端形成一个”插头” 允许使用”血流阻断”以便于Onyx向远端移动 利用“等待”技巧以造成压力变化 可以帮助提高弥散性 必须谨慎评估风险,50,技巧决策树,ONYX向前弥散,继续注射,返流 (层状/完全塞住),停顿,重新注射/重复过程,:30 秒,2:00 分钟,51,什么会造成导管堵塞?,临床经验似乎表明在下列情况下可能发生导管堵塞: 1) 在”等待”期间, 使用”插入和前推”技巧时, Onyx可能在导管头端突变 2) 在更换Onyx注射器时，材料在导管内突变,52,

15、注射速度及压力,Onyx正常的注射速度约为每分钟0.1至0.3毫升. 这要求注射材料的用力（压力）非常小 一定发生了封堵，才会使导管破裂，而且压力一定远不同于正常注射,Injection Rate to Pressure,psi,53,再次注射的压力及等待时间,建议: “等待”时间少于2分钟 Onyx团可能在3至5分钟内突变 增加的注射压力(在长时间等待后)可能接近此极限,PSI,等候时间,54,注射量与压力,建议: 如果不见Onyx在头端出现，而且感觉压力/阻力增加，则再次注射量不超过0.05毫升 避免持续加压 如果无法看到Onyx, 则不要在注射器上持续加压超过10秒钟,Syringe D

16、isplacement/Resulting Pressure,(psi),(volume),建议限量 = 0.05ml,Potential Burst Level,55,避免导管留滞,考虑能够影响导管回撤的所有因素 返流长度 血管弯曲程度 流固化的时间长短 供血动脉干的粗细 可能的局部痉挛 使用Onyx栓塞AVM经常造成Onyx在导管远端的头端返流: 插入和前推技巧 这种技巧具有使导管难于回撤的风险,56,ONYX技巧的决定性因素,Working Projection Reference Image 工作角度/参考图像,Catheter Position 导管位置 近端 / 畸形团,Injection Speed 注射速度 Delivery Rate 传送速度,Reflux Management 返流处理 Embo / Retrieval 栓塞 / 回撤,Plug and Push 插入和前推 Waiting Time / Pressures 等待时间/压力,Pe