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1、成果報告書格式學年度第學期 活 動 名 稱 成 果 報 告 書隊員團體照（照片內需具備列名本會全銜之海報或旗幟等）學校社團及服務隊名：社 長：活動承辦人： 聯絡電話：執行期間： 年 月 日 至 年 月 日目錄頁次壹、社團基本資料一、 學校暨社團名稱二、 營隊宗旨及目標三、 服務隊員名冊四、 活動成效分析表貳、活動成果報告一、 活動執行內容(1)活動內容曁課程設計(2)活動流程及分配表(3)經費收支明細表二、 活動實施情形(1)實施效益、特色及影響(2)服務對象之反應或評價(需含服務對象滿意度數據)(3)活動集錦三、 活動成果（除文字描述外，請增加數據報表）四、 綜合檢討與建議五、 結論六、 附
2、件(1)活動影像光碟(2)其他壹、社團基本資料一、學校暨社團名稱二、營隊宗旨及目標三、服務隊員名冊(本會將不定期以電子郵件提供最新生涯活動訊息給您)姓名性別年齡就讀學校及科系E-mail製表時間：年月日四、活動成效分析表活動名稱活動日期活動地點服務對象服務社區/學校名稱服務對象特殊性 教育優先區 偏遠地區 離島地區 高山地區 原住民部落 其他弱勢團體，請說明：_參與服務人數計畫人數：_人實際參與人數：_人服務對象人數計畫人數： 人實際參與人數： 人男： 人，女： 人接受服務對象分析兒童(國小)青少年(國中)老人原住民身心障礙社區居民低收入戶其它男（ 人）女（ 人）合計（ 人）支出金額預算編列：
3、新台幣 元整(需同申請表所列預算)已收本會補助金額：新台幣 元整實際開銷：新台幣 元整(本金額須由校方確認正確無誤)本會補助金額佔活動總收入：_%(收入含：外部機構及學校補助、社員自費、學員學費等)附件必備附件活動影像光碟片。其他附件原始支出憑證冊件。支出憑證影本冊件。學員手冊式件。報導剪報影本份。相關文宣品份。錄影(音)帶 卷。其他（）課外活動組主管(簽章)課外活動組承辦(簽章)社團指導老師(簽章)填表人(簽章)貳、活動成果報告一、活動執行內容(1)活動內容曁課程設計(2)活動流程及分配表(3)經費收支明細表收 入來 源金 額百分比說明/備註仲利展望基金會補助例： 50,00050.00%其他來源50,00050.00%總計100,000100.00%支 出項 目預算金額(同企劃書編列)實支金額費用異動說明隊員伙食費學員伙食費隊員保險費學員保險費交通費印刷費教具費(含文具)住宿費場地租借費雜支(其他項目可依實際狀況自行增列)總計二、活動實施情形(1)實施效益、特色及影響(2)服務對象之反應或評價(3)活動集錦三、活動成果四、綜合檢討與建議五、結論六、附件(1)活動影像光碟(2)其他：5版本：D
