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建设项目环境影响登记表(试行) 项目名称: 建设单位(盖章): 编制日期： 年 月 日国家环境保护总局制 年 月项目名称建设单位法人代表联系人通讯地址联系电话传真邮政编码建设地点建设性质新建改扩建技改行业类别及代码占地面积(平方米)使用面积(平方米)总投资 (万元)环保投资(万元)投资比例预期投产日期 年 月预计年工作日一、项目内容及规模：二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格数量（包括锅炉、发电机等）：三、水及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水（吨/年）燃油（吨/年）电（千瓦/年）燃气（标立方米/年）燃煤（吨/年）其他四、废水（工业废水 生活废水）排放量及排放去向五、周围环境状况（可附图说明）六、生产工艺流程简介（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须标明产生环节，并用文字说明）七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、运营期）八、审批意见 经办人： 年 月 日
