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1、广西壮族自治区柳州市城中区卫生和计划生育局文件城中卫发201718号关于印发2017年城中区严重精神障碍管理治疗项目实施方案的通知辖区各基层医疗卫生机构、各有关单位，广西壮族自治区脑科医院： 根据自治区卫生计生委关于印发2017年中央补助广西重大公共卫生专项资金疾病预防控制项目实施方案的通知（桂卫疾控发20175号）和关于印发的通知（柳卫疾控20177号）文件精神，切实做好2017年中央和市财政补助精神疾病防治项目实施工作，完善全市精神障碍防治网络，逐步提高严重精神障碍患者检出率、管理率和治疗率，减少患者肇事肇祸案（事）件的发生，现将我局制定的2017年城中区严重精神障碍管理治疗项目实施方案印
2、发给你们，请按要求认真组织实施。 2017年11月30日公开方式：主动公开抄送：综治办 、财政局、民政局、广西脑科医院 2017年城中区严重精神障碍管理治疗项目实施方案根据关于提前下达2017年中央重大公共卫生服务项目补助资金预算指标的通知（桂财社2016145号）、自治区卫生计生委关于印发2017年中央补助广西重大公共卫生专项资金疾病预防控制项目实施方案的通知（桂卫疾控发20175号）和关于印发的通知（柳卫疾控20177号）等的文件精神，以及按照国家严重精神障碍管理治疗项目实施方案（2014年版）要求，结合我区实际情况，特制定本方案。一、项目目标通过项目实施，加强精神卫生防治机构和队伍建设，
3、完善严重精神障碍患者筛查与报告制度，加强对管理人员的培训和对严重精神障碍患者的筛查、诊断和复核、登记录入、监管、康复。二、项目范围项目覆盖城中区辖区。2017年，重点抓严重精神障碍患者筛查诊断、随访管理、应急医疗处置、信息管理等公共卫生服务；并为生活困难的居家患者提供抗精神病基本药物治疗补助。三、项目工作内容（一）精神卫生防治综合能力建设1.加强精神卫生服务能力建设。与广西壮族自治区脑科医院、柳州市社会福利医院等建立合作，由以上2家精神卫生专业机构提供技术支持。2.建立多方参与的患者管理联动机制。在区政府的领导下，强化由综治、财政、公安、民政、人社、残联等部门或组织参加的精神卫生工作领导和部门
4、协调机制，明确部门责任，细化目标任务，确保工作落实。在综治办的协调推动下，下大力气强化基层患者管理协调机制，建立基层医务人员、派出所民警、民政干部、综治干部、助残员、志愿者及居/村委会干部等组成的严重精神障碍患者社区管理帮扶小组，有条件的街道可引入社会工作者参与，对辖区内患者动态信息及时通报，协同随访，出现突发事件“苗头”迅速应对，共同研究协助患者及其家属解决治疗及生活中的难题。相关部门职责参考精神卫生法、柳州市精神卫生工作实施方案（20162020年）、重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版（以下简称工作规范)。3.设立精神卫生防治技术管理机构。根据工作需要调整精神卫生防治技术管理机构(项
5、目工作以购买服务形式委托广西壮族自治区脑科医院承担)，承担严重精神障碍管理治疗技术指导、人员培训、健康教育、信息采集等管理工作。城中区精神卫生防治技术管理办公室（简称项目办）设在广西脑科医院，承担项目实施和日常管理工作。4.完善精神卫生技术管理与指导网络，建立逐级“分片包干”的严重精神障碍患者管理治疗责任制。由广西壮族自治区脑科医院对辖区内各乡镇/社区进行划片，将医院内有关医疗人员及防治管理人员组成若干工作团队，开展对口指导与帮扶，承担相应片区的疑似患者诊断、随访技术指导、应急医疗处置、人员培训、技术督导与质控等公共卫生任务。（二）信息管理与项目质控1.信息管理与使用。辖区内所有精防机构、基层
6、医疗卫生机构以及具有精神障碍诊断资质的医疗机构要按要求使用国家严重精神障碍信息管理系统。按照重性精神疾病信息管理办法要求，加强严重精神障碍患者信息管理。精神卫生专业机构应依据严重精神障碍发病报告管理办法（试行），依法报告需要上报的严重精神障碍患者信息。基层医疗卫生机构应当按照工作规范和国家基本公共卫生服务规范2017年版要求，登记参加严重精神障碍管理治疗服务的患者信息。积极采取措施，包括增加每年健康体检与用药监测频次、提高随访服务质量、提供抗精神病药物治疗补助等措施，吸引更多的患者接受社区管理，提高患者自愿登记比例。专业精防机构应当做好严重精神障碍患者信息审核、分析等，定期形成报告，为相关部门
7、决策提供依据和参考。要高度重视患者个案信息及隐私保护工作，逐级设置严重精神障碍信息管理系统业务管理员，严格界定信息浏览及使用权限。2.信息交换与共享。要按照国家有关要求，定期与综治、公安、民政、人力资源社会保障、残联等部门进行信息的互换与共享。各基层卫生医疗机构应及时把危险性评估在3级及以上的患者信息情况告知辖区内公安部门。3.项目质控。广西脑科医院配备数据质控员，负责项目档案管理和严重精神障碍信息管理系统数据质控等工作，保证各项数据准确可靠。项目实施过程中，要注意妥善保管患者管理与治疗相关资料，及时完成资料整理、分析、统计和上报。（三）患者管理治疗1.病例筛查与诊断一是社区、乡镇：由专业精神
8、机构指导，基层卫生医疗机构人员在辖区内常住人口中进行严重精神障碍患者线索调查，对发现的疑似患者，应建议至精神卫生专业机构进行诊断。二是医院：居民自愿或家属代患者咨询时，医生根据病史考虑疑似患严重精神障碍可能时，应建议居民自行或家属带患者来院进行精神检查与诊断。三是在原来登记管理工作的基础上，继续在户籍人口中开展患者筛查与诊断工作，对严重精神病人进行筛选与登记。根据知情同意原则，对疑似精神障碍患者填写重性精神疾病线索调查登记表，上报各级卫生计生行政部门，由对口联系精神卫生专业机构（广西壮族自治区脑科医院、柳州市社会福利医院）进行诊断，开具疾病证明书和填写重性精神疾病诊断复核单（附表1）。2.登记
9、和网络报告（1）社区、乡镇：依据工作规范和国家基本公共卫生服务项目规范，对明确诊断为严重精神障碍的本地常住患者，由基层医疗卫生机构人员建立或补充居民个人健康档案，并录入国家严重精神障碍信息管理系统。基层公安、民政部门发现的疑似精神障碍患者确诊后应纳入登记报告范围。（2）医院：确诊为严重精神障碍的门诊就诊患者，由精神卫生专业机构负责登记其相关信息，并组织人员录入系统。确诊为严重精神障碍的住院患者，在其出院时，精神卫生专业机构应填写“严重精神障碍患者出院信息单”并录入系统，通过系统将患者出院信息通知其所在地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构核实相关信息，按要求建立或补充患者“居民个人健康档案”和
10、“严重精神障碍患者个人信息补充表”，并将相关信息录入信息系统。3.贫困患者抗精神病药物维持治疗补助、入户随访管理及指导、护理宣教。在管患者中既往有危险行为或倾向的贫困患者，由精防机构组织协调为其提供居家药物维持治疗，每季度进行一次相关化验和心电图检查，每半年由精神专科医师进行一次服药疗效及安全性评估，并填写严重精神障碍管理治疗项目复诊及随便技术指导记录表(附表2)，根据情况调整治疗方案。为居家贫困严重精神障碍患者提供基本药物治疗及至少每年4次的相关化验检查，并给予每年2次的免费复诊、2次护理知识宣教（广西脑科医院开展“温馨星期三”工作模式即每周第3个工作日，设专门门诊对入住的患者进行复诊、健康
11、宣教等工作）。贫困患者抗精神病药物维持治疗补助应当首先通过城乡医保进行报销，符合医疗救助条件的通过医疗救助进行补助后，剩余的个人自付费用可以由本项目提供补助。优先补助辖区内既往有危险行为或倾向及危险性评估2-5级的贫困患者。凡符合补助要求的由社区（卫生院）精防医师推荐，经本人或法定监护人提出申请，填写贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表（附表3，表中要求的相关证明复印件由社区卫生服务中心/乡镇卫生院存档），经由居委会/村委、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、专科医院三级审核批准后，在定点对口精神卫生专科医院进行基本药物维持治疗，每年集中填写一次贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助登记
12、表（附表4）。与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍患者管理工作相结合，由基层医疗卫生机构中经过培训的医务人员按照工作规范和服务规范要求，对知情后同意参加社区管理的患者开展随访服务，并及时将相关信息录入信息系统。广西脑科医院对社区卫生服务中心/卫生院精防管理人员提供患者（危险性评估1-5级）随访技术指导，包括社区治疗安全评估、患者危险行为评估、居家康复指导、患者家属护理教育、服药依从性训练、个案管理计划制订，逐步提高社区管理治疗质量和效果。4.贫困患者紧急入院治疗补助：对有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的精神障碍患者，病情危重，需进一步检查、观察或治疗的实施紧急入院治疗补助。贫困患者紧
13、急入院治疗补助应当首先通过城乡医保进行报销，符合医疗救助条件的通过医疗救助进行补助后，剩余的个人自付费用可以由本项目提供补助。凡符合补助要求的由社区卫生服务中心/乡镇卫生院的精防医师推荐，经本人或法定监护人提出申请，填写贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助申请表（附表7，表中要求的相关证明复印件由社区卫生服务中心/乡镇卫生院存档），经由居委会/村委、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、专科医院三级审核批准后，在定点对口精神卫生专科医院进行紧急入院治疗。定点精神专科医院每年集中填写一次贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助登记表（附表8）。5.应急医疗处置：基层医疗卫生机构等发现有伤害自身、危害他人安全
14、的行为或危险的疑似或确诊精神障碍患者，应立即报告对口联系的精神专科机构项目办公室，并进行应急医疗处置，必要时可以通报当地公安部门协助开展处置。对病情复发、有抗精神病药相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍患者，由精神卫生专科医院指导基层医疗卫生机构进行应急医疗处置。在实施应急医疗处置之前，患者家属或监护人应在重性精神疾病应急医疗处置知情同意书（附表5）上签字同意，同意书不能及时送达患者家属或监护人时，由在场履行公务的公安机关人员签字证实。应急医疗处置完成后24小时内填写重性精神疾病应急医疗处置记录单（附表6）。应急医疗处置应按照精神卫生法及工作规范规定执行。6.加大项目宣传和健康教育
15、力度。对50%登记纳入管理患者的家属进行疾病护理相关教育，提高患者家属的监管能力和患者的生活质量。发放有关严重精神障碍的科普材料，讲解严重精神障碍患者家庭管理和照顾的基本知识。每年需对本辖区登记在册的精神疾病患者家属开展护理健康教育不少于2次。7.项目管理技术指导 ：重点指导6类人员，包括项目管理、个案管理、医师、数据管理、民警、居委会人员等。（四）人员培训区精防机构应当组织对项目管理人员、个案管理员、数据质控员、民警、居委会等人员进行培训。加强基层医疗卫生机构医务人员严重精神障碍防治知识培训，提高严重精神障碍的早期识别和转诊处理能力。并会同精神卫生专业机构或辖区内基层医疗机构开展家属护理教育，培训内容包括患者安全管理、药物管理、复发早期识别，个案管理及其管理员联系方式、联系时机等。五、组织领导与实施（一）建立和完善项目组织领导机制建立健全综治、公安、民政、人社、财政、卫生计生、残联等多部门参加的精神卫生工作领导与部门协调机制，协调推进包括项目实施在内的精
