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1、工伤鉴定告知书申请人向万州区劳动能力鉴定委员会办公室申请劳动能力鉴定时，提供鉴定所需的以下材料：（一）工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表（附件1）；（二）劳动能力鉴定（确认）通知书送达签收表（附件2）；（三）被鉴定人的身份证复印件1份、近期一寸彩色照片1张； （四）工伤认定决定书复印件1份；（五）被鉴定人的住院病历资料、疾病诊断书、职业病诊断证明书、医学检验报告、B超、CT、X光片等影像诊断报告资料的有效复印件；（六）委托鉴定的还需提供委托方出具的委托书（如为当事双方共同委托的需出具双方的委托书），并填写委托鉴定申请表（附件3）1份；（七）工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办
2、机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；（八）工伤职工申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明； （九）申请复查鉴定（确认）的，需提供原劳动能力鉴定结论的复印件；申请再次鉴定(确认)的, 需提供原劳动能力鉴定结论的复印件及其送达回执并加盖作出原鉴定结论的劳动能力鉴定委员会办公室鲜章；被鉴定人申请复查、再次鉴定（确认）的，应提供其与工伤责任单位的劳动关系证明；（十）法规、政策规定或劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他资料。提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会办公室核对（核对后退持有人保管）。附表1 工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请
3、表被鉴定人姓 名性别出生年月照 片身份证号是否参加工伤保险联系电话参保时间通讯地址及邮编参保地用人单位单位名称联系人联系电话通讯地址及邮编工伤受伤时间 年 月 日工伤认定决定书编号万州人社伤 号工伤认定部位申请鉴定（确认）事 项 申 请 人（单位签章） 年 月 日申请鉴定类别在“”打1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定 申请鉴定时治疗状况。在“”打1、伤情治愈 2、伤情稳定 3、停工留薪期满（终结）主要受伤和治疗过或职业病病史劳动能力鉴定委员会办公室处理意见收件人： 年 月 日 审 核 人： 年 月 日注： “申请鉴定（确认）事项”栏可填1、对工伤（职业病）认定部位的鉴定；2、对生活护理依
4、赖程度的鉴定；3、对延长停工留薪期的确认；4、对配置辅助器具的确认；5、对工伤（职业病）认定部位与疾病关联的确认；6、对工伤康复的确认；7、对工伤旧伤复发的确认。检查情况 面检医生签名：年 月 日专家组鉴定意见根据职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T161802014）标准鉴定为：年 月 日专家组签名姓 名职 称单 位劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论被鉴定人伤残状况符合职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T161802014 ）标准 鉴定确认结论为： （盖 章） 二 年 月 日领导审批附表2 重庆市万州区劳动鉴定委员会办公室劳动能力鉴定（确认）通知书送达签收表被鉴定人联系电话参保情况
5、用人单位联系电话送达人重庆市万州区劳动鉴定委员会办公室送达文书名称劳动能力鉴定（确认）结论通知书送达文书编号万劳鉴伤201 号送达情况 受送达人送达方式受送达人签字受送达时间代收人与受送达人关系不能送达理由备注社保局用人单位被鉴定人邮寄送达回执张贴处用人单位回执鉴定人回执附件3 委托劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名性别出生年月照片身份证号码联系电话通讯地址委托人姓名或名称与被鉴定人的关系通讯地址联系电话用人单位单位名称联 系 人联系电话通讯地址委托鉴定部位委托鉴定文书编号受 伤 时 间委托鉴定时治疗状况主要受伤和治疗经过或职业病病史委托鉴定事 项 委托人（签章） 年 月 日劳动能力 鉴定委员会办公室 处理意见收件人： 年 月 日 审 核 人： 年 月 日检查情况 面检医生签名：年 月 日专家组医疗诊断结论意见根据职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T161802014）标准鉴定为：年 月 日专家组签名姓 名职称单位劳动能力鉴定委员会鉴定（确认）结 论被鉴定人伤残部位符合职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T16180-2014）标准 鉴定确认结论为： （盖 章） 二 年 月 日领导审批8
