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1、2015老年护理常见风险防控要求解读 京津冀三地区域适用地方标准,中国核工业北京四0一医院 护理部 2016. 3,目录,1 范围 2 规范性引用文件 3 常见风险 4 基本要求 5 防控要求 5.1 跌倒 5.2 坠床 5.3 烫伤 5.4 压疮 5.5 误吸 5.6 窒息 5.7 管路滑脱,1 范围 本标准规定了老年护理的常见风险、基本要求和防控要求。 本标准适用于医疗机构中的老年护理常见风险的防控工作。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB
2、50763 无障碍设计规范 GB/T 13800 手动轮椅车 GB/T 50340 老年人居住建筑设计标准 YY 0003 病床 YY 0571 医用电气设备 第2部分：医院电动床安全专用要求,3 常见风险 常见风险主要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类。 4 基本要求 4.1 应建立风险防控管理制度，至少包括以下内容： a) 风险评估； b) 风险标识； c) 风险告知； d) 健康宣教； e) 风险上报。 4.2 应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。 4.3 应指导老年人选择适宜的运
3、动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。,4.4 有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照顾起居。 4.5 使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护栏。 4.6 对于风险评估为高度危险的老年人，应建立动态的评估观察记录。 4.7 对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于1 次。 4.8 供老年人使用的设施应符GB/T50340、GB 50763 的要求，设备应符合YY 0003、YY 0571、GB/T13800 的要求，宜配备老年人安全防护辅助用具，应定期检查、维修并记录。 4.9 对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。,5 防控要求,5.1 跌倒 5.1.
4、1 常见风险因素 应根据表1 的内容判断跌倒的常见风险因素。 表1 跌倒的常见风险因素,5.1.2 跌倒风险评估 确认跌倒风险因素后，宜使用附录A Morse 1 跌倒风险评估量表进行评估，并判断风险程度。,表A.2 Morse 跌倒风险程度评价量表,Morse 跌倒风险评估量表评估要求：,1.病人入院时入院护理评估单若有一项危险因素存在，必须进行病人跌倒危险因素评分； 2.入院时无跌倒高危因素，住院期间如病情发生变化时应立即进行评估； 3.入院时评估结果MFS分值45分，为高度危险患者，一周后要进行再评估； 4.患者年龄75岁视为高度危险！以及评估MFS分值45分时，为高度危险患者，应给予高
5、度重视！护理人员应及时采取预防患者跌倒的措施，并将病人评估结果上报护士长，护士长每天重点督查，根据病人情况及时解决护理措施实施中遇到的问题。 5.附件:常见可能引起跌倒的药物 麻醉药、镇静剂、催眠药 、抗焦虑药、抗抑郁药、抗高血压药、利尿药、止痛药、 抗心律失常药、 扩血管药等。,5.1.3 防控措施 5.1.3.1 协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1 分钟再坐起、坐起1 分钟再站立、站立1 分钟再行走。 5.1.3.2 应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。 5.1.3.3 应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。 5.1.3.4 对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及给予相应
6、的护理措施: a) 使用降压药应观察血压变化； b) 使用降糖药应观察有无低血糖反应； c) 每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息； d) 使用精神药物应观察意识状况和肌力，更换体位时应按3个1分钟执行。 5.1.3.5 沐浴时水温宜控制在3941，沐浴时间宜控制在10 分钟20 分钟。 5.1.3.6 睡前应开启夜间照明设备。 5.1.3.7 地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。 5.1.3.8 浴室内应铺防滑垫。,5.2 坠床,5.2.1 常见风险因素 应根据表3 的内容判断坠床的常见风险因素。 表3 坠床的常见风险因素,5.2.2 防控措施,5.2.2.1 应将呼叫器及常用物品放
7、在老年人易取处。 5.2.2.2 卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约 束。 5.2.2.3 老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。,5.3 烫伤 5.3.1 常见风险因素 应根据表4的内容判断烫伤的常见风险因素。 表4 烫伤的常见风险因素,5.3.2 防控措施,5.3.2.1 使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于50。 5.3.2.2 使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。 5.3.2.3 药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉
8、。 5.3.2.4 暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。 5.3.2.5 管饲喂养前，流食温度控制在3840，应执行护理操作技术规范。 5.3.2.6 进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。,5.4 压疮 5.4.1 常见风险因素 应根据表5的内容判断压疮的常见风险因素。 表5 压疮的常见风险因素,Braden 压疮风险程度评分量表,评分标准说明：,最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险， 9分非常危险 。用Braden表初次评估病人后，视病人具体情况，病情变化时随时评估，13-18分每周再评估一次；10-12分每3天全面评估一次；9分每天评估。病情稳定的
9、长期护理病人则每三个月再评估一次。 18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表三。,5.4.2 压疮风险评估 确认压疮风险因素后，宜使用附录B 和附录C 进行评估，并判断风险程度。 5.4.3 防控措施 5.4.3.1 应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每2 小时变换体位1 次，压疮风险程度评估为严重危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。 5.4.3.2 应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。 5.4.3.3 搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用
10、提单式、过床易等搬运法。 5.4.3.4 应观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。 5.4.3.5 改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于1 次，可计算体重指数。 5.4.3.6 应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。 5.4.3.7 使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。 5.4.3.8 卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。,5.5 误吸 5.5.1 常见风险因素 应根据表6的内容判断误吸的常见风险因素。 表6 误吸的常见风险因素,附 录 D 吞咽功能评估（洼田饮水试验）,5.5.2 吞咽功能
11、评估 确认误吸风险因素后，宜使用附录D 进行评估，并判断吞咽功能异常程度。 5.5.3 防控措施 5.5.3.1 进餐护理要求 5.5.3.1.1 护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。 5.5.3.1.2 对评定为级、级、级吞咽功能异常的老年人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。 5.5.3.1.3 应保证老年人在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。 5.5.3.1.4 老年人进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。 5.5.3.1.5 老年人进餐后应保持原位30 分钟以上。 5.5.3.1.6 出现一侧舌
12、肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。 5.5.3.2 管饲护理要求 5.5.3.2.1 管饲喂食物前,应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于30，喂养后30 分钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。 5.5.3.2.2 喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿服前后给予温水冲管。 5.5.3.2.3 喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。 5.5.3.2.4 胃潴留量大于100ml，应遵医嘱暂停管饲喂食。 5.5.3.2.5 持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。,5.6 窒息 5.6.1 常见风险因素 应根据表7的内容判断窒息的常见风险因素。 表7 窒
13、息的常见风险因素,附 录 E 痰液粘稠度评定量表,5.6.2 痰液粘稠度评定 确定窒息风险因素存在痰液粘稠者，宜使用附录E 进行评估，并判断痰液粘稠程度。 5.6.3 防控措施 5.6.3.1 进餐护理应按 5.5.3.1 执行，管饲护理应按5.5.3.2 执行。 5.6.3.2 对评定为度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。 5.6.3.3 卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。 5.6.3.4 给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。 5.6.3.5
14、有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。,5.7 管路滑脱 5.7.1 常见风险因素 应根据表7的内容判断管路滑脱的常见风险因素。 表7 管路滑脱的常见风险因素,5.7.2 防控措施 5.7.2.1 应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时进行评估。 5.7.2.2 发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。 5.7.2.3 应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。 5.7.2.4 应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。 5.7.2.5 老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路，防止牵拉。 5.7.2.6 老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。 5.7.2.7 对使用机械通气的老年人，气囊压力应保持在25cmH2O -30cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予镇静药物。,感谢聆听！,
