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1、基层法律服务工作者年度考核表申请人姓名 执业证号 申请人情况性 别 年龄 民 族 政治面貌 文化程度 专 业 健康状况 身份证号 居所地址 执业机构 电 话邮 编何时执业 执业方式 参加培训情况 在本所年度考核结果 上年度考评结果 申请人年度执业情况担任常年法律顾问 家见证 件诉讼代理民事诉讼代理 件解答法律咨询 人次经济诉讼代理 件代写法律事务文书 份行政诉讼代理件提供法律援助 件非诉讼法律事务代理 件其他业务 件主持调解纠纷 件协助开展基层司法行政工作 工作日协助办理公证 件年度业务收费总额 万元奖惩情况申请人年度受过何种奖励 事 由 受过何种行政处罚 事 由 受过何种所内处分 事 由 申
2、请人有无右列情形1.违反执业纪律或有关管理规定正在接受司法机关或本所查处（事由） 2.有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机构立案查处（事由） 3.采用弄虚作假手段企图骗取通过年度执业考评 4.因患病或其他原因已连续停止执业6个月（事由） 5.其他需说明的情况 湖北省司法厅制申 请 人 个 人 年 度 工 作 总 结申请人（签名）： 年 月 日基层法律服务所对申请人年度鉴定意见主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日县级司法局审查意见 负责人： 审查机关（章） 年 月 日地级司法局审查意见 负责人： 审查机关（章） 年 月 日登记机关考核意见 负责人： 登记机关（章） 年 月 日考核结果（注：如暂缓请注明原因和整改要求） 经办人：备注说明此表填报一式二份。申请人通过年度考核后，此表并入申请人原执业登记档案，分别存登记机关和申请人所在地县级司法局。
