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1、基于云南医保窝案的新型医疗合作制度探析 摘要：农村医疗合作制度改善问题一直是学术界探讨“三农”的核心问题，人们试图探寻新思路来完善和提高农村医疗合作制度，成为了当前亟需解决的问题之一，本文通过对新型农村合作医疗制度现状进行分析、特点进行对比，并结合云南医保窝案相关案例分析，从而探究农村合作医疗制度需要的创新和进一步的完善。 关键词：农村；合作医疗制度；社会保障；三农问题 一、新型农村合作医疗制度现状分析 新型农村合作医疗是传统农村合作医疗制度的升级版，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，采取以大病统筹为主，农民互帮互助的医疗制度。 与传统的农村合作医疗制度相比新型农
2、村合作医疗制度在以下几个方面进行了创新与发展：新农合要求覆盖到全体农村居民，扩大保障面；在筹资政策上，明确“农民为参加合作医疗，抵御疾病风险而履行交费义务不能视为增加农民负担”；实行多方筹资，新农合要求在筹资方式上改变传统的个人投入，向个人?集体?政府多方投入的形式转变；以大病统筹为主，实现由“保小不保大”或“保医不保药”向“大病统筹为主”的方式转变；完善政府组织与监管机制，克服传统合作医疗管理松散?粗放的不足，并赋予了农民知情权和监督权，使制度更透明?更公平；结合扶贫与医疗救助，考虑到贫困地区农民的特殊情况，新型农村合作医疗制度规定，对于出资困难的农户，由民政部门和扶贫部门资助其参与新型农村
3、合作医疗? 二、云南医保窝案相关分析 云南原医保系统官员的案件涉案资金高达1.5亿元，据云南省纪委常委、秘书长杨军此前通报：该窝案共查处“通过权钱交易、官商勾结套取骗取医保资金、损害群众医保权益、破坏医疗改革发展的腐败分子”9人，其中副厅级干部2人、处级干部5人，涉案资金1.5亿元，收缴违纪违法款3000余万元。究其原因如下： （一）管理方式不严谨，骗保无处不在 怒江州中院的判决显示：六库王和专科医院是一家没有医生、护士和医疗设备的民营医院，其院长为申报州级定点医疗机构找到了怒江州医保中心原主任木培龙。木培龙明知其达不到要求，还是将此事提交局务会讨论并谎称材料符合条件。尽管局务会要求“手续齐全
4、、证照完备”后表示同意，但在此后的工作中，并无人深究这些要求是否真正得到落实。这家医院成为定点后，5年内就骗取了126万余元的医保统筹基金。由于医保管理部门在审核医院医保基金的使用情况时，仅审核医院报表的表间关系是否正确，有时甚至未审核就报销，导致骗保现象频发。 （二）管理制度不完善，权力寻租行为无处不在 除了在外面收受贿赂，个别官员还从医保系统“内部挖潜”。由于上下、内外、官商结成了利益共同体，一些寻租的违规违法行为被“默许”。 在腐败官员与商人联手“内部挖潜”的过程中，制度显得形同虚设。如原昆明市社保局副局长唐唯东案中，明明招投标后应当使用中标公司的产品，但在昆明社保空白IC卡的采购中，尽
5、管已经有了中标公司，唐唯东还另外又选择了一家并未中标的捷德（中国）信息科技有限公司北京分公司供货。据记者了解，至案发昆明市共发放医保卡约200万张，每张25元的收费中返款约为5元，唐唯东和副手已收到中标公司和捷德公司的回扣300多万元，作为代价，意图通过招投标降低的社保空白IC卡价格，自然没能降下来。同样的，重庆市在2010年至2011年，爆发“医保窝案”，重庆市人社局、重庆市医疗保险管理中心、重庆市卫生局、重庆市药品集中采购服务中心等单位的数十名官员落马，即缘起在医保药品目录调整中寻租。 三、关于新型农村合作医疗在管理制度上完善的相关建议 （一）加强管理人员素质教育 目的现阶段我国新型农村合
6、作医疗刚刚处于起步阶段，医保管理制度是制度核心部分，是政策落实的有效保障，所以医保管理人员必须加强素质教育，才能适应新时期的工作需要。通过分析管理人员现状及问题，从思想素质、职业道德修养、业务素质三方面提出加强医保管理人员素质教育的方法。定期对管理人员加强素质道德教育，才能高质量、高效能地完成本职工作，不做制度体制下的“大蛀虫”。 （二）加大反腐以及处罚力度，杜绝“潜规则” 医保中的“潜规则”猖行，源于当今社会风气所在。反腐力度不到位，“蛀虫”得不到应有的处理，反而“大肆繁殖”，成群结派形成利益链条，继而让政策难以实施。故在我国新型医疗合作制度发展初期就要“喷洒药剂，灭绝蛀虫”。加大反腐力度，
7、加大处罚力度是当务之急。 首先，发挥广大群众的监督力量，形成“全民监督”的社会氛围，应该成为反腐倡廉建设的一项重要工作。而倡导群众监督，采用什么样的举报方式并不重要，重要的是要让群众的举报受到足够重视，要在加大查办力度上多下功夫，做到有举报必调查、有违法必惩处，让群众身边的腐败得到查办和遏制。其次，医保反腐败要从源头抓起。领导干部要带头管好家属和身边人，做人民的表率，反腐败一要发动群众参与，政务公开，要将医保的收支财务明细账目向社会公开，严格问责，要动真格。最后，处罚的力度加大，反腐败的深度加大，才能让腐败的机会成本降低。 （三）不断完善新农合的管理制度，建立反欺诈反套骗机制 新型合作医疗在组
8、织管理上虽然在传统合作医疗基础之上做出了很大的创新，但仍然需要提高监管力度，这也需要农村卫生管理体制继续改革? 通过设置“协议管理”+“分级、分片管理”管理模式，以细化的管理制度明确管理职责，保证管理工作实施到位。实行门诊总额包干付费制、住院床日付费制、单病种定额付费制、月预警分析制度、现场稽查、回访抽查、公示举报制度等监督办法，有效保障了新农合制度实施的公正、公平。建立反欺诈反套骗机制，即“三级审核”制度：定点医疗机构初审、乡镇合管办复审、县合管办终审，以三级联动审核预防欺诈、套骗行为的出现。 各新农合定点医疗机构需要结合实际逐步健全内部监管制度，或借助合理用药软件，将新农合、自费等病人全部
9、参照医保管理，并定期分析、反馈；或在村卫生室管理上下功夫，取消手工发票，控制基金的不合理使用等。完善新农合实时报销工作，强化新农合定点医疗机构协议管理以及开展新农合支付方式改革试点，让定点医疗机构成为参合农民健康管理的“守护人”和新农合基金管理的“守门人”。 总之，新型农村合作医疗制度管理方式的不严谨、管理制度的不完善，需通过加强管理人员素质教育、加大反腐以及处罚力度，不断完善新农合的管理制度，建立反欺诈反套骗机制来解决，从而使广大农民从中获得实惠。 参考文献： 1 邓小英，伍学滨.试论新型农村合作医疗制度的创新J.农业考古，2008，（3）. 2 米晋等.浅述新型农村合作医疗制度的管理创新J.实用医技杂志，2010，17（3）. 3 1.5亿涉案资金牵出医保惊人黑幕.http：/. 4 李道群.论新型农村合作医疗制度的主要特点J.金山，2011（4）. 5 孙坚.市场经济条件下的农村合作医疗制度改革研究D.厦门大学，2009.
