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1、医药实行两票制，制药企业怎么应对？ 关键词：两票制全国推广，集中招标采购决定价格，处方权决定销量，以药养医，医生回扣，过票行为，逃税洗钱，低开高走转变为高开高走最近总经理让我研究下两票制，由于此前未接触过相关行业，以下为本人根据若干文章观点融合消化思考浓缩后的理解，不排除有脑补、未证实的说法，谬误争议处请指出。2017年1月11日起全国11省202市推广医药和耗材两票制（暂未涉及重复使用的医疗设备）一、先说结论概要：两票制能够打击过票逃税行为、加强医疗用品来源监管，并对医疗用品经营流通行业产生大吃小的行业洗牌，但对于降低医疗用品价格其单独发挥作用可能不大。医疗用品价格虚高有更深层的行业和制度原
2、因，过票和多环节流通只是深层原因的现象结果之一，即便减少流通环节杜绝过票，但若推广成本和回扣仍无法降低，只能倒逼生产和流通企业把低开高走的开票模式转为高开高走模式，推广成本和回扣从流通企业支付变为由厂家支付，最终售价难以降低。二、两票制实施前的一些行业背景医药和医疗器械行业经营销售特点：公立医疗机构采用政府集中招标采购，招标价格决定销售价格；而销量则掌握在握有处方权的医生及握有终端渠道的代理商手上，加上医生门诊费限价等因素，普遍出现以药养医、医生回扣现象。公立医疗机构虚高药价的利益分配大致如下(以省中标价为基数)： 过票行为：所谓“过票”，指的是医药代表借用或租用其他药品经营企业的药品经营许可
3、证、营业执照，自行组织货源销售给药品经营、使用单位后，再到经营企业开具销售发票和销售清单，以经营企业提供的条件经营药品。就是不具有药品经营权限的医药生产企业或个人（无证经营者）使用有证企业的票据进行的经营行为。过票行为的目的：1.规避增值税及所得税，扩大医药代表利润空间；2.满足支付医生回扣等的洗钱提现需求例如一款药品的单位底价为30元(厂家给一级代理商的价格)，中标价格是100元。按照行业一般规则，省市医药公司抽5个点，也就是药厂开给医药公司的发票价格应该是95元。医院加成15%销售，最终零售价为115元。这其中，医药代理赚取65元差价(95元-30元)，但正常来说这部分差价需要缴17%增值
4、税(约11元)，还有25%企业所得税(约16元)，也就是说代理商最后只剩近38元的差价。“这点钱肯定没办法覆盖成本和费用，我们光给医生的返点就得20多块，所以只能过票避税。”具体流程是，通过医药代理的引导，药厂按底价30元给过票公司开具增值税票，货则直接发给医药公司，过票公司开95元票及供货清单给医药公司，医药公司按100元卖给医院，银行资金流则是医院付100元给医药公司，医药公司付95元给过票公司，过票公司付30元给药厂,明面上都不经过没有经营资质的医药代理。过票公司虽然加了65元利润，但它在避税方面相当有门道，例如通过非法获取一些虚开发票增加成本抵消利润、以小规模纳税人身份降低税率、注册到
5、西藏税收优惠地区等，综合避逃税能达30%，而过票公司通过非法发票虚列成本时以此名义转出现金（也就是报税时没有反映的利润，实际来源是医药公司的货款，转成现金洗钱无法监控流向），开票公司扣除支付的税费并收取一定手续费(如开票额或差额10%)后，返给医药代理，作为代理利润及付给医生回扣等推广费用。所以实际上即使考虑到过票的避税洗钱需要，也只需要开三次票即可，为何实际销售过程有时需要开7、8次票呢？这涉及到医疗行业的高度信息不对称性。医疗领域不断有新的研究成果、推出新的制品，但医生和医院不一定能及时了解到新的研究成果、新药的作用和用法，所以就诞生了医药代表这一职业（厂商、代理商的销售员或个人代理）去向
6、医院、医生进行推广、普及指导（类似快消品的终端铺货），而中国地域广大，大型医药公司难以单独完成对市场的覆盖，许多医疗制品（尤其是小企业的产品）要通过一层层的推广才能销售到终端（尤其偏远地区），因此大型医药公司的直接覆盖和中小型代理商的间接覆盖相结合构成了现在的代理机制，因此全国总代省代市级代理县级分销等层层转销，加价开票并支付推广成本。而且久而久之沉淀变味，部分医药代表、上级代理商、终端医生、招标组织建立了熟人利益关系网，加剧了这种推广成本。为降低医疗制品价格而制定的另一项制度设计：公立医疗机构的集中招标采购制度，为何自2001年全国实施以来未能充分有效降低医疗制品价格呢？原因有招标规则标准不
7、统一（这又涉及化学制剂标准化（化学式等效即可忽略品牌比价）迟迟未推出，以及中药的非标准化）、质量与价格难以平衡、地方保护主义，以及-只是产品准入及确定采购价格而不约定采购数量-实际销量决定于握有处方权的医生及握有终端渠道的代理商（需支付上述推广成本）-从而导致二次议价、企业难以安排生产计划、低价中标好药买不到等问题。三、两票制的目的“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点11个省和公立医院改革试点200个市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到
8、2018年在全国全面推开。 两票制的目的包括：打击过票逃税洗钱、降低药品虚高价格、打击不合规药品流通、瓦解地方保护主义等。官方意义：关于在公立医疗机构药品采购中推行 “两票制”的实施意见（试行）（2017年01月11日）：“在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”是深化医药卫生体制改革、促进医药产业健康发展的重大举措，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段，是保障城乡居民用药安全、维护人民健康的必然要求。”国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年指出，“两票制”是药品领域一项重要改革举措，目的是减少药品
9、流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。两票制的直接目的是打击过票逃税洗钱，使过票公司和代理商在正规开票走款流程中无从插足，同时公立医疗机构必须验明票、货、账三者一致方可入库。间接目的是通过减少中间加价环节并加强监管，试图降低加价空间、缓解医疗制品价格虚高。支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，打破地方保护主义的条款：加快清理和废止在企业开办登记、药品采购、跨区域经营、配送商选择、连锁经营等方面存在的阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定为便于药品流通设置的便利条款：科工贸一体化集团设立的仅销售本集团药品公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内
10、总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业；集团内企业调拨可不视为一票，但最多允许多开一票；为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许再开一票。四、两票制的实施影响1.打击过票行为和地方保护方面效果立竿见影，附带效果是医疗制品流通行业大吃小洗牌过票公司和不掌握终端渠道的纯转销代理商将消失或转型做纯配送，医药代表等掌握人脉的自然人也难以独自介入，正规经营的企业不再被排挤，医疗制品流通行业面临资源整合，利好全国性大型医药公司（全国共三家：第一国药，第二华润第三九州通），鼓励厂商垂直营销，而地区性中小流通企业面临大吃小困境或会抱团取暖。2.在降低虚高药价方面，单一措施可能难有作
11、为，要结合后续改革业内普遍认为，在以药养医、医生回扣及全国性推广成本等更深层原因尚未解决的情况下，单纯的两票制，有可能倒逼生产商第一次开票大幅提高价格，即低开高走模式转为高开高走模式（例如上述例子中出厂价从30元涨到95元卖医药公司，医药公司100元卖医院），高额利润由生产商自己并以佣金等其他手段洗出（以往的过票公司获取虚开发票的行为风险转移到厂商）支付代理提成和医生回扣等推广成本。另一方面，厂商若渠道下沉垂直营销自身投入较大，其推广成本不一定能够降低，依靠全国性大型医药公司加强统一配送可能降低物流成本，但若形成垄断也可能增加成本，而且偏远地区能否覆盖存疑。另一方面，两票制结合营改增，有望降低依法纳税企业的税务成本，并加强票务监管。仅靠强制减少流通环节就能降价的逻辑，难以令人信服，也未在其他行业中得到印证。总之，医改这盘大棋中，不论两票制、集中采购、医保控费等，或许都只是布局之子，效果有待进一步博弈，或可局部做眼，能否全盘做活，要看后招。3.还有一种激进观点，认为集中采购制度本身是政府对市场过度监管的错误，招标价决定企业生死，容易形成政府部门权力肥缺，而两票制则将低开高走变为高开高走，掩盖了出厂价和招标价的巨大价差，让外界找不到取消药集中招标采购的理由，从而保住主导药品集中招标这一大权。由于了解有限本人对此不持看法。
