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1、变更药品经营许可证申请审查表申请单位名称 (章)许可证号联系人联系电话申请变更事项内容成都市锦江区食品药品监督管理局审查意见经办人年 月 日（盖章）备注说明：本表填写一式二份；涉及变更地址、增加经营类别和范围的需三份申请表。成都市锦江区食品药品监督管理局合并审批申请表申请时间： 年 月 日申请人（盖章）联系人联系电话药品经营许可证编号GSP认证证书编号食品经营许可证编号申 请 事 项（在具体事项前打）药品经营许可证核发 换发 遗失补办 注销变更企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 仓库地址GSP认证首次认证 重新认证 专项检查食品流通许可证核发 换发 遗失补办 注销
2、变更企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 经营范围 填表说明：1、申请人提出合并申请时，根据申请内容在具体事项前打；2、申请人提出核发申请时，可不填写相关许可证编号；3、申请表一式二份。 申办药品经营许可证审查表成都市锦江区食品药品监督管理局审核意见 年 月 日（盖章）成都市锦江区食品药品监督管理局审批意见年 月 日（盖章）核准的项目及内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营类别经营范围许可证编号许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日注：此表一式二份，适用于零售企业，企业名称、注册地址、仓库地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营方式、经营类别、经营
3、范围由申请人按照申请筹建审批时的相关内容填写。换发药品经营许可证申请审查表原许可证许可的项目及内容企业名称经营地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营类别经营范围许可证编号许可证有效期成都市锦江区食品药品监督管理局审批意见年 月 日（盖章）换发核准的项目及内容企业名称经营地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营类别经营范围许可证编号许可证有效期此表一式二份，适用于零售企业，原许可证许可的项目及内容由申请人填写。受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理日期： 年 月 日企业名称地 址邮 编经营方式经营范围经济性质开办时间职
4、工人数上年销售额（万元）法定代表人(企业负责人)职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联 系 人电话传 真企业基本情况主要包括：人员、药品陈列与分类、设施设备、建立质管制度等情况（须含有“本企业对所提交材料的实质内容真实性负责”的内容）。人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日注：1、人员情况包括：企业负责人员、质量管理人员（质量负责人）、药品验收养护人员，请分别填报，并在备注栏中注明。2、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 企业经
5、营设施、设备情况表填报单位：（盖章） 填报日期: 年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型： 数量：车型： 数量：车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房；4、企业经营场所、仓库（含委托配送仓库
6、）的平面布局图（无仓库地址的，可不提交仓库平面布局图）复印件附后。药品零售企业筹建申请表申请人申请人性质联系电话拟申办企业名称拟申办企业类型拟经营类别拟经营方式拟筹建详细地址注册地址区（市、县）使用面积经营场所 库房地址区（市、县）库房 拟任法定代表人情况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟任企业负责人情况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟任质量负责人情况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟任处方审核员情况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟经营范围承诺内容现我（公司）向成都市锦江区食品药品监督管理局递交拟办药品零售（连锁）企业筹建申请，我（公司）将按照药品管理法、药
7、品管理法实施条例、药品经营质量管理规范等相关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建，并郑重承诺申请内容真实、准确。如完成筹建后在验收过程中发现有未按承诺内容进行筹建的，我（公司）将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 申请人签名（签章）： 年 月 日审批结果年 月 日办理流水号备注遗失补办药品经营许可证申请审查表申请单位名称 (章)许可证号联系人联系电话遗失补办原因及登载遗失申明情况申请人承诺：对所提交材料的实质内容真实性负责，自愿承担由此所产生的一切法律责任。成都市锦江区食品药品监督管理局审查意见经办人年 月 日（盖章）备注说明：本表填写一式二份，经成都市锦江区食品药品监督管理局审批后，由申请单位、成都市锦江区食品药品监督管理局各存一份备查
