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协议医药机构信息变更申请书申请单位 申请时间 填 写 说 明一、本表填写要求字迹工整清楚，内容详细真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构变更的具体内容（如名称变更、地址变更、法人或负责人变更等）。三、最后一栏由黄冈市医疗保险管理局负责填写。四、医疗机构向医保经办部门提交本申请书时，附以下材料：1、协议医药机构信息变更申请书；2、医药机构信息变更的相关证明材料。3、以上材料均需加盖公章。五、变更申请书一式四份：医药机构、医保局医管科、医保局信息科、医保局财务科各一份。医药机构名称申请变更内容法定代表人签字： （申请单位印章）年 月 日变更前信息医药机构名称法定代表人医保负责人地 址变更后信息医药机构名称法定代表人联系方式医保负责人联系方式地 址银行账户信息户名帐号开户行医疗保险经办机构审核意见（公 章）年 月 日
