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1、医学影像学 泌尿与生殖系统,第一节 泌尿系统与肾上腺,引言,适应证: 肿瘤、结石、囊肿、先天性异常等。 非适应证：急性肾小球肾炎。部分肾功能异常等。 需结合临床选择影像检查方法。 肾上腺属内分泌腺之一，但位于肾筋膜内，故归在本系统介绍。,一.肾与输尿管,（一）检查技术 （二）正常影像表现 （三）基本病变表现 （四）疾病诊断 （五）各种影像检查比较与优选,（一）检查技术,X线检查 1.腹部平片 2.尿路造影 (1)排泄性尿路造影（IVP Intravenous pyelography, excretory urography) (2)逆行性尿路造影（retrograde urography) 3
2、.腹主动脉造影（abdominal aorography)与选择性肾动脉造（selective renal arteriography),超声检查 CT检查 1.平扫检查 2.增强检查 MRI检查 1.平扫检查 2.增强检查 3.磁共振尿路检查（MRU，MR urography),X线检查,1.腹部平片： 观察肾大小、形状和位置， 显示泌尿系统结石和钙化。,2.排泄性尿路造影（IVP）： 原理：有机碘化物的水溶液于静脉注入后，几乎全部由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内。 显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内腔 了解两肾的排泄功能。,IVP,3.逆行性尿路造影： 逆行性膀胱造影（retrograde cy
3、stography) 逆行性肾盂造影（retrograde pyelography) 适用于排泄性尿路造影显影不佳者。 方法：经尿管注入对比剂，或借助膀胱镜将导管管插入输尿管内并注入对比剂。,逆行肾盂造影,4.腹主动脉与选择性肾动脉造影,超声检查,选用线阵式或凸阵式探头，频率3.5MHz，消瘦者或新生儿用5MHz。 肾的检查体位：俯卧、侧卧及仰卧位，必要时站立位： 输尿管：侧卧位、仰卧位，沿输尿管走行区进行寻找。,正常肾脏声像图,CT检查,1.平扫检查：仰卧位，层厚10mm； 2.增强检查：静脉内快速注入（23ml/s）对比剂60100ml。 双期增强检查：对比剂注毕后即刻和2分钟扫描双肾区，
4、可观肾皮、髓质强化程度的变化。 肾盂期：510分钟后，再次扫描双肾区并包括输尿管，可观察肾盏、肾盂和输尿管充盈、强化。,CT,CT尿路造影（CT urography)： 应用多层螺旋CT，在肾盂期行薄层扫描并用最大密度投影（MIP）行三维重建，可获得类似X线排泄性尿路造影图像。,MRI检查,平扫检查：常规用SE序列，行轴位T1WI和T2WI检查，必要时辅以矢状位及冠状位T2WI检查。 T2WI检查并用脂肪抑制技术，有利于肾的皮、髓质分辨及含脂肪病变的诊断。 2.增强检查： 静脉注入顺磁性对比剂Gd-DTPA，行快速成像序列，或SE序列T1WI，获不同时期肾和输尿管的增强图像，Gd-DTPA 0
5、.10.2mmol/kg,MR,3.磁共振尿路造影（MR urography，MRU） 主要用于尿路梗阻性病变。 用重T2WI检查，及MIP行三维重建，可获得与X线尿路造影相似的图像。,（二）正常影像表现,1.X线检查 （1）腹部平片： 位置：T11-12 - L2-3,左肾略高，随呼吸、 立卧可移动1-3cm 形态：蚕豆形，肾轴向外下倾斜。 大小：长径11-13cm，宽径5-6cm，实质厚度2-3cm,（2）尿路造影： 主要观察肾盏、肾盂和输尿管。 肾小盏：体部（漏斗部）；穹隆部，杯口状，环状4-12个。 肾大盏：2-4个，顶端、峡部、基底 肾盂：三角形或锥形，喇叭,分支，壶腹,输尿管： 全
6、长2530cm，宽 3-5mm，沿横突下行与脊柱平行 生理狭窄： 1.与肾盂连接处 2.越过骨盆处 3.进入膀胱处,输尿管宽度可有较大变化，但边缘光滑，走行柔和，可有折曲。,肾盂回流,肾小管回流：放射状、扇状 肾窦回流：角状、带状 静脉周围回流：拱门状、细条状 淋巴管回流：纤细迂曲线条影，趋向肾门。,（3）腹主动脉造影与选择性肾动脉造影： 检查分三期 肾动脉期 肾实质期 肾静脉期,肾动脉期,肾动脉期,肾实质期,肾静脉期,2.CT检查,平扫,双期增强扫描早期,双期增强扫描晚期,肾盂期,3.MRI检查,T1WI,T2WI,T2WI,（三）基本病变表现,1.肾脏数目、大小、形态和位置的异常。 2.肾
7、脏肿块 3.异常钙化影 4.肾盂、肾盏和输尿管异常 5.肾血管异常,右侧独肾,马蹄肾,左侧双肾盂输尿管畸形，伴结石,（四）疾病诊断,1.肾和输尿管结石 2.肾癌 3.肾盂癌 4.肾囊肿与多囊肾 5.肾血管平滑肌脂肪瘤 6.肾与输尿管先天异常 7.肾与输尿管结核,1.肾和输尿管结石 (renal and ureteral stone),阳性结石： 结石含钙，密度较高，能在X线 平片显影，占90%。 阴性结石： 尿酸盐类结石含钙少，X线片上不能显影，需造影诊断。 平片是检查肾结石的首选方法。,（1）肾结石,具有肾盂或肾盏形状为肾结石的特征。 桑椹、分层和鹿角形结石为三种典型的结石。 侧位肾结石与脊
8、柱重叠 肾结石需与淋巴结钙化、胆石、肠内容物等鉴别。 阴性结石在造影上显示为充盈缺损。,肾结石,双肾结石,右肾囊肿伴结石,（2）输尿管结石 常为黄豆大或米粒大的致密影，其长轴与输尿管走向一致；易停留在生理性狭窄处。 排泄性尿路造影及增强CT检查可确定致密影是否在输尿管内，受梗阻的输尿管常扩大。,左侧输尿管结石,右输尿管结石,2.肾癌(renal carcinoma),临床与病理 最常见的肾恶性肿瘤。 好发中老年，男性多于女性。 临床典型表现为无痛性肉眼血尿。 多发生于肾上极或下极，瘤周可有假包膜，瘤体血供丰富，常有坏死、出血和囊变。,影像学表现,造影见肾盏伸长、狭窄和受压变形，各肾盏分离移位或
9、“手握球”或“蜘蛛足”样表现。,CT检查 肾实质内肿块，密度略低或等。 增强早期密度不均一强化，后期瘤体密度低于周围。 肾外侵犯，致肾周脂肪密度增高、消失和肾筋膜增厚；静脉瘤栓，周围淋巴结。,右侧肾癌,左肾癌,肾癌,肾癌,MRI检查,T1WI，肿块信号强度低于正常肾皮质。 T2WI，常呈混杂信号。 周边假包膜呈低信号带。 平扫可发现肾静脉和下腔静脉内瘤栓 增强扫描，肿块呈不均一强化。,右肾癌,3.肾盂癌 （renal pelvic carcinoma),临床与病理 好发于40岁以上男性 典型临床表现为无痛性全程血尿。 病理：8090%为移行细胞癌，常呈乳头状生长，可顺行种植在输尿管和/或膀胱壁
10、上。,影像学表现,尿路造影： 肾盂或肾盏出现固定不变的充盈缺损，形状不规则,CT和MRI检查,CT见肾盂内充盈缺损，通过其CT值及形态可鉴别新鲜血块、囊肿、结石。 MRI见肿瘤在T1及T2WI呈等信号或T2较短，常依肾窦脂肪受压推移征像帮助判断 MRU检查，可清楚显示肿瘤所致的充盈缺损。,肾盂癌,肾盂癌,肾盂癌,4.肾囊肿与多囊肾,临床与病理 单纯性肾囊肿(simple renal cyst) 多无症状。病理为一薄壁充液囊腔，大小不等，可单发或多发。 多囊性肾病（polycystic renal disease) 遗传性病变，成人型多见。 可出现腹部肿块、血尿、高血压 病理：双肾布满大小不等多
11、发囊肿,影像学表现,单纯性肾囊肿 尿路造影见局部肾盂肾盏受压 CT平扫：肾实质内单发或多发类圆形低密度影，边缘光滑锐利；增强检查无强化。 MRI：见囊肿T1WI低、T2WI高异常信号影，形态同CT表现。,双肾囊肿,肾囊肿,成人型多囊肾,平片见两肾增大，成分叶状。 造影见肾盂、肾盏不同程度的受压、变形、分离，肾功能受损。 CT见平扫两肾多个囊肿，大小不等，壁薄，肾实质内可见钙化，常伴肝脾胰囊肿。 MRI见囊肿T1WI呈低或混杂信号，T2WI呈高或混杂信号,多囊肾,多囊肾,多囊肾,MRI见囊肿T1WI呈低或混杂信号，T2WI呈高或混杂信号。,脂肪抑制,5.肾血管平滑肌脂肪瘤 （renal angi
12、oleiomyolipoma),临床与病理 肾脏较为常见的良性肿瘤 多无症状 一般为孤立性，常见中年女性 病理由平滑肌、血管和脂肪构成，比例上可有很大差异。,影像学表现,尿路造影： 小时无异常所见，大时显示肾盏肾盂受压、变形和移位。 CT检查： 肿块内密度不匀，有脂肪低密度影。 MRI检查： 肿块内信号高低不等，在T1WI内有高信号脂肪影，应用脂肪抑制技术，高信号脂肪灶转为低信号，具有特征。,血管平滑肌脂肪瘤,血管平滑肌脂肪瘤,血管平滑肌脂肪瘤,T1WI,脂肪抑制,T2WI,6.肾与输尿管先天异常,临床与病理 常见且类型繁多，与泌尿系统胚胎的以下发育过程有关：来自胚胎不同始基的肾曲管与集合系统
13、的连接，肾轴的旋转，肾自盆腔升到腰部等。,（congenital abnormlities of urinary system),影像学表现,(1)肾盂、输尿管重复畸形（double pelvis and double ureter) 一侧或双侧肾分为上、下两部分，各自有肾盂和输尿管。,肾盂、输尿管重复畸形,(2)异位肾（ectopic kidney) 系胚胎发育中，肾上升过程发生异常所致，多位于盆腔，少数位于膈下，甚至后纵隔内。,异位肾,异位肾,(3)肾缺如（renal agensis) 临床上均为单侧性，故又称孤立肾。 排泄性尿路造影：单侧肾不显影，需与其它病因所致病侧肾不显影鉴别。 CT
14、、MRI检查：缺如侧无肾结构且无异位肾，肾床为肠管等结构占据，健侧肾代偿性增大。,孤立肾,孤立肾,(4)马蹄肾（horse-shoe kidney),为两肾上或下极相互融合，多为下极，状如马蹄。 尿路造影：两肾位置较低，且下极融合为峡部，肾轴由外上斜变为向内下，肾盂位于腹侧，而肾盏指向背侧，并可伴有肾积水和结石。 CT、MRI检查：可清楚显示两侧肾实质下极相连及肾轴异常。,马蹄肾,7.肾与输尿管结核,临床与病理 肾结核（renal tuberculosis) 多为继发性 临床：尿频、尿痛、脓尿或血尿，并有消瘦、乏力和低热症状。 病理：初期为皮质感染，后蔓延至髓质，并形成干酪性坏死。肾乳头受累则
15、发生溃疡，继而造成肾盏和肾盂破坏。结核灶可发生钙化，甚至全肾钙化（肾自截） 输尿管结核（ureteral tuberculosis) 继发于肾结核，管壁增厚，僵直和管腔狭窄、闭塞。,影像学表现,尿路造影： 肾结核：较早期肾小盏边缘不整如虫蚀状空洞形成，表现为一团造影剂影与肾盂相连肾盂肾盏广泛破坏不显影或延迟显影且浅淡。 晚期平片可见全肾钙化，肾影增大或缩小为肾自截的表现。 输尿管结核：管腔边缘不整、僵直或形成不规则串珠状表现。,CT检查： 较早期：平扫显示肾实质内低密度灶，边缘不整；增强扫描：可有对比剂进入空洞。 进展期：部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多囊状低密度灶，密度高于尿液，并有肾盂
16、和输尿管壁的增厚。 肾结核灶钙化时，可见点状或不规则致密影，甚至全肾钙化。,MRI检查： 形态上表现类似CT检查所见，肾实质的干酪坏死灶、空洞和扩张的肾盏、肾盂各有不同信号强度。 MRU：可显示尿路的异常形态改变。,肾结核,左肾结核,肾结核,A,B,（五）各种影像检查比较,1.腹部平片：较少用 2.X线尿路造影检查：肾盂和输尿管扩张、积水及其病因检查，先天性异常，术前肾功能评估。 3.CT、超声：最常用 4. MR：通常作为辅助检查方法。,二.膀胱,(一)检查技术 (二)正常影像表现 (三)基本病变表现 (四)疾病诊断,（一）检查技术,1.X线检查 目前已较少用 （1）X线平片：膀胱结石 （2）膀胱造影： 排泄性：为排泄性尿路造影的组成部分，了解膀胱大致情况 逆行性：极少用，膀胱瘘 2.超声检查,3.CT检查 平扫检查：检查前23小时内分次口服12%泛影葡胺1000ml，以利识别盆 腔内肠管，膀胱在充盈状态下。 增强检查：注入对比剂即进行扫描，观察病变早期强化改变。30分钟后再扫描
