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1、公路养护工程从业资质申请表 申报类别 申报级别 单位名称： 填表日期： 年 月 日湖北省交通厅制 从业单位法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本从业单位此次填报的公路养护工程从业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的，此次资质申报提供的资料如有虚假，本从业单位愿意接受有关法律法规给予的处罚。从业单位法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 一、从业单位基本情况单位名称从业单位注册地址邮政编码从业单位详细地址邮政编码营业执照注册号或法人证书从业单位类型建立时间联系电话传真从业单位网址电子邮箱法定代表人企业经理技术负责人发生重大质
2、量安全事故 发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重 伤 人企业从业人员状况从业人员年末人数 人； 年末离退休 人从业人员平均人数 人； 其中：管理人员 人有职称人员 人； 其中：中级 人；高级 人工程技术人员 人； 其中: 中级 人；高级 人技术工人 人； 其中：中级工 人；高级工 人聘用工程技术人员 人；其中：中级 人；高级 人聘用技术工人 人； 其中:中级工 人；高级工 人企业财务生产经营状况注册资本 万元固定资产 万元流动资产 万元企业总产值 万元利润 万元所得税 万元设备机械设备总台数 台（件）机械设备总功率 千瓦动力装备率 千瓦/人技术装备率 万元/人企业原资质级别及批准时间 二、从
3、业单位简介 三、从业单位组织机构图 四、从业单位经理简历姓 名性 别年 龄（贴相片）职 务职 称学 历何时/何校/何专业毕业工程管理资 历电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职五、从业单位技术负责人简历姓 名性 别年 龄（贴相片）职 务职 称学 历何时/何校/何专业毕业工程管理资 历电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职六、从业单位财务负责人简历姓 名性 别年 龄（贴相片）职 务职 称学 历何时/何校/何专业毕业工程管理资 历电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职七、从业单位经营负责人简历姓 名性 别年
4、 龄（贴相片）职 务职 称学 历何时/何校/何专业毕业工程管理资 历电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职八、从业单位有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业 九、从业单位自有主要机械设备清单序号设备及仪器名称型号产地出厂日期数量（台/套）功率（千瓦） 注：1.只填写公路专业测量、检测、试验仪器设备及土石方、路面工程、桥梁、隧道专用设备。 2.分类别按大型到一般型号顺序填写。十、从业单位主要工程业绩一栏表序号工程名称工程类别工程规模开、竣工日期质量评定单位数量合同价结算价 注：1.“合同价”、“结算价”一栏中的单位为“万元”
5、。 2.“工程类别”一栏是指公路路基及路面、桥梁、隧道、涵洞、绿化及沿线设施等项目。 3.桥梁、隧道项目要注明长度，以米计。十一、从业单位代表养护项目评价表项目养护项目名称及所在地区工程规模及技术标准合 同 价（万元）结 算 价（万元）开、竣工日 期质量评价工期评价履约评价总体评价 建设单位：（章） 年 月 日 注：1.填写近八年内完成的代表从业单位业绩和信誉的项目,质量、工期、履约评价由建设单位按好、中、差分档填写。2.总体评价用文字描述。3.申请一、二类资质的从业单位其开、竣工日期可只填写年份。4.每页只填写一个项目。十二、资质审查表从业单位主管部门意见 （盖章） 年 月 日 湖北省公路管理局初审意见 （盖章） 年 月 日湖北省交通厅审定 意见 （盖章） 年 月 日
