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1、四川省全民健康生活方式行动评估调查表调查日期：年月日 调查员签名：审核日期：年月日 审核员签名：请将正确答案填写在中编码：（编码前六位为调查地点行政编码，如：成都市武侯区的行政编码为510107；第七位为行动开展编码，即开展行动的地区为1，未开展行动的地区为2；第八位为城乡编码，即居委会为1，村为2；后四位为调查份数编码，编码顺序为0001-9999）一、 基本情况1.性别：男 女 2.出生日期： 年月日3.您的民族? 汉族 壮族 满族 回族 苗族 维吾尔族 其他4.您的婚姻状况? 未婚 已婚 丧偶 离异 不详5.您的文化程度? 小学及以下 初中 高中/技校/中专 大专及大专以上 不详6.您的
2、职业?（如果已经退休，请选择退休前的职业） 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员军人在校学生不便分类的其他从业人员，请注明_7.您家每年收入(包括所有来源)是多少? 2000 元 2000 元 5000 元 10000 元 50000 元100000 元 拒绝回答8.总体来讲，您认为您的健康状况怎么样？ 非常好 好 一般 差 非常差二、全民健康生活方式行动9.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/“健康一二一行动”？ 是 否10.您是否听说过“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”？
3、是 否11.您是否听说过全民健康生活方式行动日？ 是 否（请跳至问题13，继续回答）12.您能说出具体是哪一天吗？月日13.您居住或工作的地方是否开展了示范社区、示范单位、示范食堂/餐厅等示范创建？ 是 否 不知道14.在过去的一年，您参加过几次健康生活方式及慢病防治主题宣传活动？从未参加过 1 次 2 次 3 次 4 次及以上15. 有关健康生活方式及慢病防控知识您主要从哪里获得？（可多选，最多选3 项，在选中的选项前面填“1”，不选填0，调查员需逐项读出）医生 电视 广播 报刊书籍学校或单位 同事或亲友 墙报 其它三、健康生活方式16.您认为健康生活方式包括哪些内容?（可多选，在选中的选项
4、前面填“1”, 不选填0，调查员需逐项读出）平衡饮食 适量运动 不吸烟 不酗酒保持心理平衡 保持充足的睡眠 讲究个人卫生17.您认为什么是平衡膳食？ 多种食物的合理搭配 每种食物吃的一样多一种高营养的食物 不知道18.您在过去一年，是否有以下生活习惯？（可多选，在选中的选项前面填“1”, 不选填0，调查员需逐项读出）食物种类较单一 口味比较咸 蔬菜、水果摄入不够经常吃油腻的食品如红烧肉等 不经常参加锻炼 吸烟经常喝酒过量 均无19.您平均每周有几天吃早餐？ （基本不吃早餐记为0） 20.您平均每天吃多少新鲜蔬菜？（按克计算） 21.您平均每天吃多少新鲜水果？（按克计算） 22.您平均每天吃乳及
5、乳制品多少？（按毫升计算） 200 200- 400- 0）基本不吃23.您平时吃腌熏的肉、蛋制品吗？ 1）经常吃 2）偶尔吃 0）基本不吃24.您家平均每天畜禽肉类食物摄入量是多少克？ 25.您家平均每天粮谷类食物摄入量是多少克？ 26.您家通常在一起就餐的人数？（包括非家庭成员） 27.您家近一个月全家盐（包括调味品中盐）的食用量（克/月）?(100mL 酱油中含约15g 食盐，100g 黄酱中约含盐15g,100 克味精中约含20 克食盐，100 克榨菜中约含10 克食盐，100 克豆瓣酱中约含15 克食盐)28.您知道自己每天食盐量吗？（包括酱油和其他食物中的食盐量） 12 克及以上
6、9-12 克 6-9 克 6 克及以下29.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？ 2 克 6 克 9 克 不知道30.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？（可多选，在选中的选项前面填“1”,不选填0，调查员需逐项读出）高血压 心脏病 中风 不知道31.您是否自觉控制食盐的摄入？ 是 否32.您是否使用限盐勺或限盐罐？ 从未用过 偶尔用 经常用 每次都用33.与一年前相比，您的口味是否有变化？ 变咸 变淡 无变化34.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？ 10 克 25 克 35 克 40 克 不知道35.您有没有自觉控制油的摄入？ 有
7、 没有36.您是否使用控油壶？ 从未用过 偶尔用 经常用 每次都用37.与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？ 变多 变少 无变化38.在过去的7 天，您吃了多少次新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？ 几乎不吃 1-3 次/周 4-6 次/周 1 次/天 2 次/天 3 次/天 记不清39.在过去的7 天，您吃了多少次新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）几乎不吃 1-3 次/周 4-6 次/周1 次/天 2 次/天 3 次/天 记不清40.您知道推荐的成人身体活动水平吗？ （可多选，在选中的选项前面填“1”, 不选填0，调查员需逐项读出）生活、出行加运动，每天至少运动6000 步。每周
8、至少150 分钟中等强度有氧运动41.您知道，以下哪个是中等强度有氧运动的判断标准?（可多选，在选中的选项前面填“1”, 调查员需逐项读出）运动时微微出汗 运动中能完整说一句话，但不能唱歌运动后即刻脉率在170-年龄和150-年龄之间 运动结束后感觉不太累不知道42.在过去7 天中，您有几天进行重体力活动（重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动），例如搬（举）重物，跑步，游泳，踢足球，打篮球，打网球，跳绳，跳迪斯科，健身房内跳健身操等？ (只计算那些每次至少10 分钟的活动)。 有，每周天 没有43.在这几天中，您每天进行这些重体力活动的时间平均为每天小时分钟44.在过去
9、7 天中，您有几天进行中等强度体力活动（中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动），例如搬（举）轻物，骑自行车，打太极拳，十八法，关节操，扇子舞，木兰拳，乒乓球，羽毛球，交谊舞等？不要包括步行。（只计算那些每次至少10 分钟的活动）。 有，每周天 没有（请跳至问题46，继续回答）45.在这几天中，您每天进行这些中等强度体力活动的时间为平均每天小时分钟46.在过去7 天中，您有几天每次步行至少10 分钟？这里的步行包括您工作时和在家中的步行，交通行程的步行以及为了锻炼身体进行的步行。 有，每周天 没有（请跳至问题48，继续回答）47.在这几天中，您每天步行的时间为：平
10、均每天小时 分钟48.在过去7 天中，您每天处于静坐的时间（您在工作单位和家中，坐在办公桌前，电脑前，坐着或躺着看电视，拜访朋友，看书，乘车等的时间）大约为：每天小时分钟49.与一年前相比，您每周参加锻炼的次数有无变化？ 增加 减少 无变化50.您使用过计步器等步行指标工具吗？ 经常有 偶尔 没有51.您知道成年人正常体重指数（BMI）的范围吗？ 18.5-23.9 24-27.9 不知道52.您是否使用BMI 尺子？ 从未用过 偶尔用 经常用53.您知道健康腰围吗? （可多选，在选中的选项前面填“1”, 不选填0，调查员需逐项读出）小于85 厘米（男） 小于90 厘米（男） 小于80 厘米（
11、女）小于85 厘米（女） 不知道54.您知道自己的腰围情况吗？ 正常 偏胖 不知道55.您是否使用腰围尺？ 从未用过 偶尔用 经常用56.您认为超重和肥胖会有哪些危害？（可多选，在选中的选项前面填“1”, 不选填0，调查员需逐项读出）增加心脑血管病的发病危险 易引起肝胆疾病易患某些癌症 可引起骨关节病变 降低生活质量使人自卑 不知道57.您认为您的体重情况怎么样？ 偏瘦 正常 偏胖 不知道58.您的身高 （厘米）；体重 （公斤）59.您有没有自觉控制体重？ 有 没有60. 吸烟会增加患哪些疾病的风险？（可多选，在选中的选项前面填“1”，不选填0，调查员需逐项读出）各种癌症（尤其是肺癌） 心脏病
12、 呼吸系统疾病 中风不知道61您现在吸烟吗？ 每天吸 偶尔吸 从来不吸62酗酒有什么害处？（可多选，在选中的选项前面填“1”，不选填0，调查员需逐项读出）酒精中毒 诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等易发生意外伤害 不知道63您知道男性和女性健康饮酒的标准吗？（成年男性饮用酒精25 克/天,相当于750ml 啤酒、250ml 葡萄酒、38 度白酒75 克、高度白酒50 克；成年女性15 克/天，相当于啤酒450ml、葡萄酒150ml、38 度白酒50 克）知道 不知道 64. 您平均每天饮多少酒？（按白酒酒精量计算） 四、慢病防治65您知道正常血压值范围吗？ 90/60mmHg 以下 140/90mmHg 以下 160/95mmHg 以下 不知道66.您知道下列哪些因素与高血压有关？（可多选，在选中的选项前面填“1”，不选填0，调查员需逐项读出）遗传因素 肥胖 缺乏运动 高盐饮食饮酒 精神紧张 吸烟 不知道67. 您知道糖尿病有哪些常见症状？（可多选，在选中的选项前面填“1”，不选填0，调查员需逐项读出）口渴和口干 多饮 多尿 多食体重下降 疲倦 视力模糊 不知道68. 您知道确诊糖尿病的病人应该怎样进行药物治疗吗？ 终身坚持服药 血糖高时服药 有症状时服药 不知道提问到此为止，谢谢您的合作！9
