第十九章-抗高血压药

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1、抗高血压药 Antihypertensive Drugs,第十九章,高血压是一种以体循环动脉压持续升高，即Bp18.712.KPa(14090mmHg)为主要表现的临床综合征。 分类：1、原发性：90% 2、继发性：10%,原发性高血压发病机制,原发性高血压机制尚未阐明 与遗传、环境、行为方式均有关。 交感神经神经系统活性亢进； 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活； 胰岛素抵抗，可致交感神经活性亢进。,紧张、焦虑 大脑功能紊乱 缩血管神经兴奋 外周阻力 血压 交感神经（+） 肾缺血 收缩血管 释放AD 释放NA 肾素释放Ang Ang ACE 心输出量 血管收缩 醛固酮释放 血容量 血压 血压,

2、持续血压心、脑、血管、肾损害。,表现为心室重构、血管重构、脑卒中、冠心病、心、肾功能不全等。 分期： 一期:无心、脑、肾并发症； 二期:有心、脑、肾并发症之一； 三期:多种并发症。 治疗：限盐、烟、酒；运动；合理应用抗高血压药。,紧张、焦虑等 大脑功能紊乱 3类 缩血管神经兴奋 外周阻力 血压 交感神经（+）1 类 肾缺血 收缩血管 释放AD 释放NA 肾素释放Ang Ang ACE 心输出量 血管收缩 醛固酮释放 2类 血容量4类 血压 血压,第1节 抗高血压药分类,类别 常用药 中枢性降压药-可乐定、甲基多巴 交感神经节阻断药-咪噻吩 影响交感神经递质药-利血平、胍乙啶 1受体阻断药-哌唑

3、嗪 受体阻断药-普萘洛尔 血管紧张素转化酶抑制药-卡托普利 血管紧张素-R阻断药-洛沙坦、缬沙坦 钙离子通道阻滞药-硝苯地平 钾离子通道开放药-吡那地尔 直接扩血管药-肼苯哒嗪、硝普钠 利尿降压药-氢氯噻嗪,第2节 一线抗高血压药,利尿药 -R阻断药 血管紧张素转化酶抑制药 AT受体阻断药 钙通道阻滞药 1受体阻断药,一、 利尿药,【降压机制】 初期：排钠利尿血容量BP 长期：排钠血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内钙血管平滑肌舒张BP. 【降压作用特点】 降压作用缓慢、温和而持久，平均降压10%左右。长期用药：（1）心率、心输出量不变；（2）无体位性低血压；（3）无钠水潴留；（4）不易产

4、生耐受性；（5）血浆肾素活性 ；（6）血脂 、血糖 。,氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,氢氯噻嗪 ydrochlorothiazide,【临床应用】 多数病人在用药后24周内见效，可用于各型高血压（基础降压药）轻症可首选单用，尤适于老年收缩期高血压；中、重症-合用。 利尿药降压作用肯定，价廉易得，适合中国国情,可单独用于轻、中度高血压的治疗；高效利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。 不良反应轻。,普萘洛尔 propranolol,【降压作用机制】 阻断心脏1受体心输出量 Bp ； 阻断肾小球旁器1受体肾素分泌 。（使血管紧张素 血管平滑肌张力 血管

5、舒张 Bp ；同时醛固酮释放 血容量降低血压 ） ； 阻断外周NA能神经末梢突触前膜2受体取消其正反馈作用，NA释放； 阻断中枢受体血管运动中枢兴奋性神经元活动 外周交感神经张力 Bp,二、 受体阻断药,受体阻断药-普萘洛尔,【降压特点】 作用缓慢、中等、持久作用，用药1-2周，3-4周降压明显，平均降压15%左右。 长期应用：（1）心率、心输出量； （2）无体位性低血压； （3）无钠水潴留； （4）不易产生耐受性； （5）血浆肾素活性； （6）三酰甘油 ，增加胰岛素抵抗。,受体阻断药-普萘洛尔,【临床应用】 1、单用治疗轻、中度高血压，对伴有心输出量增多和肾素活性偏高的患者疗效较好。 2、对

6、伴有心动过速、心绞痛或脑血管疾病的高血压也适用。 3、重度高血压常与氢氯噻嗪和(或)肼屈嗪合用，可增强降压效果，减少不良反应。,血管紧张素I ACE 血管紧张素II 1. 外周阻力增加， BP 2. 醛固酮，钠水潴留,三、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,.,RAAS,失活肽,BP,AT1受体,ACE,Ang原,Ang,Ang ,肾素,血管收缩,ACEI,AT1受体阻断药,缓激肽,血管扩张,PGI2,ACE,RAAS,激肽系统,ACEI和AT1受体阻断药降压机制示意图,BP,心室/主A肥厚,醛固酮,1,2,ACEI,【降压特点】 （1）降压时，心率和心输出量不变； （2）无体位性低血压； （

7、3）无钠水潴留； （4）不易产生耐受性； （5）增加肾血流量，保护肾脏； （6）降血脂（TG、CH） ，增强机体对胰岛素敏感性； （7）可逆转心肌与血管重构； 【适应症】 各型高血压，尤其是伴CHF、缺血性心脏病和糖尿病、肾病的高血压；,不良反应 1、低血压（2%）：应从小量开始； 2、刺激性干咳（520%）：因肺血管缓激肽所致； 3、高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损； 4、影响胎儿发育； 4、久用血Zn2+、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+。,ACEI,（一）短效类-卡托普利 作用 降压作用：快、强、短（4-6h）。 用途 对各种高血压有效：用于治疗轻、中、重度高血压，对常规降压药治疗

8、无效的高血压患者亦有效。静注可治疗高血压危象。 （二）长效类-依那普利、苯那普利 特点：作用慢、强、长效、有蓄积、不含-SH。,ACEI,选择性阻断AT1受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管重构等效应。 降压特点： 1）降压作用缓慢、强大、持久。 50mg/d，口服1周起效，可持续24h，降压平稳，36周达最大效应。 2）不良反应较ACEI少： . 较少引起干咳及血管神经性水肿； . 仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠期。,四、血管紧张素受体阻断药 氯沙坦,五、钙通道阻滞药 （一）分类,按选择性分类： 1、选择性钙通道阻滞药 1）维拉帕米类：维拉帕米、加洛帕米等； 2）二氢吡啶

9、类：硝苯地平、氨氯地平等； 3） 苯硫卓类： 地尔硫卓等； 2、非选择性钙钙通道阻滞药 4）桂利嗪、氟桂利嗪 5）普尼拉明类 普尼拉明等 6）其它类 哌克昔林等,1987年WHO分类,按药物发展过程及特点分类 第一代:维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓 第二代:血管选择性:非洛地平,尼莫地平 第三代:血管选择性强,半衰期长，作用久:氨氯地平,钙通道阻滞药,电压依赖性钙通道的三种功能状态,【药理作用与机制】 (一) 对心脏的作用 1.负性肌力作用： Ca2+内流“兴奋-收缩脱耦联”心肌收缩力耗氧量。 扩血管反射性交感收缩力抵消（硝苯地平） 维拉帕米（4） 地尔硫卓（2）硝苯地平（1） 2.负性频率和负

10、性传导作用： Ca2+内流4相自发除极速率窦房结自律 0相除极房室结传导速度心率 维拉帕米，地尔硫卓（5） 硝苯地平（01）,钙通道阻滞药,（二）对平滑肌的作用： 1. 松弛血管平滑肌： 特点： 扩小外周阻力后负荷; 对痉挛性收缩血管作用更强； 对冠脉较敏感，脑血管亦敏感； 硝苯地平（5）地尔硫卓（3）维拉帕米（2） 2. 松弛其他平滑肌: 支气管、胃肠道、输尿管、子宫平滑肌。,钙通道阻滞药,【不良反应】 1.过度扩张血管： 颜面潮红，头痛，恶心，眩晕等; 踝部水肿； 硝苯地平：扩血管反射性心率诱发心绞痛 2.心脏抑制： 维拉帕米: 房室传导阻滞, 心动过缓, 负性肌力加重心衰 【禁忌证】ve

11、r及dil忌用于严重心衰、病窦综合征、度房室传导阻滞、窦性心动过缓。低血压者忌用硝苯地平。,钙通道阻滞药,硝苯地平 （nifedipine 又名心痛定）,【降压特点】 1.口服吸收好，起效快、强； 2.作用短暂，降压急剧，可致血压剧烈波动； 3.久用反射性心率 ，心输出量（合用受体阻断剂），血浆肾素活性； 4.目前主张用缓释剂，起效缓慢，降压平稳。,钙通道阻滞药,氨氯地平 (nitrendipine 络活喜),【降压特点】 对血管平滑肌选择性更强; 2. 口服起效和缓，渐进降压，疗效维持久（t1/2 4050h)，每日给药一次； 3. 长期用药无体位性低血压；无钠水潴留；不易产生耐受性；增加肾

12、血流量；对脂肪无不良影响；不增加交感活性； 4. 轻中度高血压。,钙通道阻滞药,受体阻断药,哌唑嗪（Prazosin） 机制：选择性阻断交感神经突触后膜1受体 1.降压作用特点： 起效快，中等偏强； 扩张阻力血管和容量血管，可致体位性低血压； 不影响心率及肾素分泌； 久用可产生耐受性； 长期应用TC、TG、LDL； 降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率 2.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、受体阻断药,受体阻断药,不良反应: 首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。 长期用药可致水钠潴留，加服利尿药 同类药： 特拉唑嗪（terazosin) 多沙唑嗪（

13、doxazosin),歌 诀,一线降压六类药 最为基本是利尿 钙拮抗药诸“地平” 阻断药“洛尔”叫 众“普利”与“沙坦”浩 还有体阻断药,第3节 二线抗高血压药,一、中枢性抗高血压药,中枢神经系统,抑制性神经元：2受体，兴奋 外周交感神经活性,兴奋性神经元：受体，兴奋 外周交感神经活性,代表药：可乐定、甲基多巴等,一 、中枢性抗高血压药,可乐定 clonidine 【药理作用】中等偏强 抑制交感活性心收缩力，CO，肾血流量和肾小球滤过率不变； 胃酸分泌和胃肠蠕动； 对CNS有镇静作用。,降压机制： 选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜2受体外周交感活性BP； 激动延脑侧网状核的咪唑啉

14、I1受体外周交感活性BP； 激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放BP 大剂量激活外周血管平滑肌上的2受体，收缩血管,可乐定 clonidine,可乐定 clonidine,临床应用 适于中度高血压，尤肾性高血压或高血压兼溃疡病者 不良反应 嗜睡、口干（50%); 久用引起水钠潴留；（与利尿药合用） 恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿； 突然停药交感功能亢进症状。,同类药：甲基多巴,【作用特点】 降压作用与可乐定似，中等偏强。 降压时伴心率，CO； 外周血管阻力，尤以肾血管阻力明显，不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用于肾性/肾功能不良高血压患者。,利美尼定/莫索尼定,第二代中枢性降压药。 作用似可乐定，激动延脑腹上外侧部分的侧网状核1咪唑啉受体而发挥降压作用。 利美尼定：咪唑啉受体激动药，对1受体亲和力2受体。T1/2 8h,维持1417h,长期用药减轻左室肥厚和改善动脉顺应性。无停药反应。