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1、主管护师考试辅导 外科护理学 第二十五章胰腺疾病病人的护理1.解剖生理概要(1)解剖 (2)生理2.急性胰腺炎(1)病因病理 (2)临床表现(3)辅助检查 (4)治疗要点(5)护理措施3.胰腺癌及壶腹部癌(1)病因病理 (2)临床表现(3)辅助检查 (4)治疗要点(5)护理措施4.胰岛素瘤(1)临床表现(2)辅助检查(3)治疗要点第一节解剖生理概要(一)解剖分头、体、尾三部。主胰管近端与胆总管汇合成壶腹,共同开口于十二指肠乳头胰腺和胆道疾病相互关联的解剖学基础。(二)生理1.外分泌胰液。2.内分泌胰岛素等。第二节急性胰腺炎(一)病因1.胆道疾病最常见共同通道学说。胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫症
2、、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄梗阻胆汁逆流入胰管,活化胰酶。胰管内压力增高,导致胰小管和胰腺腺细胞破裂,胰液外溢,损害胰腺组织。2.暴饮暴食【补充TANG】西方最常见。酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激,造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛,致胆汁排出受阻;暴食胰液大量分泌,胰管内压骤增,诱发本病。(二)病理1.急性水肿型(轻型)胰腺充血、水肿及急性炎症反应。2.出血坏死性(重型)胰腺及其周围组织出血坏死。可累及全身各系统、器官,导致血容量改变、DIC、ARDS、肾脏功能障碍见。(三)临床表现【症状】1.腹痛:剧烈,持续性并有阵发性加重。累及全胰腰带状疼痛,向腰背部放射。2.
3、恶心、呕吐呕吐后腹痛不缓解为特点。3.腹胀腹膜炎体征出血性坏死性压痛明显,并有肌紧张和反跳痛,范围较广泛。4.黄疸胆管结石引起胆管阻塞,或肿大的胰头压迫胆总管下段或肝功受损所致黄疸越重,提示病情越重,预后不良。5.手足抽搐血钙降低所致。脂肪组织分解为脂肪酸,与钙结合为不溶性的脂肪酸钙导致如血清钙1.98mmol/L病情严重,预后差。6.发热。7.休克:多见于急性出血坏死型胰腺炎。8.急性呼吸衰竭。9.急性肾衰竭。10.循环功能衰竭心力衰竭与心律失常。11.胰性脑病。【体征】(1)腹部压痛及腹肌紧张,重型者压痛、反跳痛及肌紧张明显。(2)腹胀:重型者麻痹性肠梗阻腹胀明显,肠鸣音消失,呈现“安静腹
4、”,可有移动性浊音,腹腔穿刺可抽出血性液体,其淀粉酶含量甚高,对诊断很有意义。(3)腹部包块:部分重型者,由于炎症包裹粘连,渗出物积聚在小网膜腔等部位,导致脓肿形成或发生假性胰腺囊肿。(4)皮肤瘀斑:两侧腰出现棕黄色瘀斑(Grey Turner征)。脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑(Cullen征)。机制胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致,是晚期表现。四、辅助检查1.白细胞计数:(1020)109/L,如感染严重则计数偏高,并出现明显核左移。2.血、尿淀粉酶测定重要!正常值血清:864温氏(Winslow)单位,或40180苏氏(Somogyi)单位;尿:432温氏单位。急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢
5、出,吸收入血,由尿排出血尿淀粉酶大为增加,是诊断的重要的化验检查。(1)血清淀粉酶发病后12小时即开始增高,812小时标本最有价值,至24小时达最高峰,并持续2472小时,25天逐渐降至正常。(2)尿淀粉酶发病后1224小时开始增高,48小时达高峰,维持57天,下降缓慢。3.血清脂肪酶测定发病后24小时开始升高,可持续510天。对较晚就诊者有助诊断。4.血清钙测定发病后2天开始下降,以第45天后为显著,重型者可降至1.75mmol/L以下病情严重,预后不良。5.血清正铁蛋白(MHA)测定 重症病人起病后12小时出现,轻症(-)。6.X线局限或广泛性肠麻痹。胰腺周围有钙化影。7.B超与CT显示胰
6、腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。假性胰腺囊肿、脓肿。(五)治疗原则轻型内科处理为主;重型胆源性胰腺炎及其继发病变,如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿积极支持和手术,以挽救生命。1.非手术治疗(1)解痉止痛1)哌替啶、阿托品肌注:不宜单独使用吗啡,因其导致Oddi括约肌痉挛,合用阿托品可对抗其所引起的痉挛,效果好。2)剧痛不缓解者0.1%普鲁卡因,静滴。问题:为什么禁用吗啡?(TANG)答:吗啡Oddi括约肌痉挛!火上浇油!(TANG)(2)控制饮食和胃肠减压。(3)应用抗生素:重型病例中尤应尽早使用。(4)胰酶抑制药:抑肽酶等。(5)抗胆碱药物:阿托品、山莨菪碱等抑制胰液分泌,宜早期反复应用。(6)激素:
7、轻型不用;适用于:重型胰腺炎伴休克;中毒症状明显、疑有败血症,或病情突然恶化;严重呼吸困难,尤其出现ARDS时。(7)抗休克:多巴胺为首选。第三节胰腺癌和壶腹部癌一、病因病理1.病因 首要危险因素吸烟。其他糖尿病、胆石病、饮酒以及慢性胰腺炎等。进食高脂肪、高蛋白饮食和精制的面粉食品。2.病理导管细胞癌最多,约占90%。腺泡细胞癌;胰岛细胞癌;其他:未分化癌等。早期即可转移到区域淋巴结(90%),确诊时半数以上病人已有肝转移。二、临床表现1.上腹部不适及隐痛最常见的首发症状。2.食欲减退和消瘦。3.梗阻性黄疸胰头癌的突出表现。黄疸持续且进行性加重。大便色泽变淡,甚至呈陶土色。皮肤黄染呈棕色或古铜
8、色,有皮肤瘙痒症。为什么胰头癌黄疸?(TANG)4.胆囊肿大,可在右上腹清楚扪及。梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。补充TANG:Courvoisier征:胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。三、辅助检查1.CA19-9诊断胰腺癌的指标。2.B超。3.CT目前诊断胰腺癌的主要方法。4.磁共振成像(MRI)判断早期局部侵犯和转移。5.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。6.细胞学检查对胰腺癌有很高的诊断价值。四、治疗原则手术放疗、化疗1.手术切除 胰腺癌的治疗以手术治疗为主,但相当多的病人就诊时属中晚期而无法做根治性切除。胰头癌的手术切除率在15%左右,胰体尾部癌
9、的切除率更低,在5%以下。胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种。(1)胰头十二指肠切除术(PD):是胰头癌的首选根治性切除术式,由Whipple在1935年首创。虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面做了许多改革,但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。(2)全胰切除术(TP):适应证,癌波及全胰,无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应证。(3)胰体尾部切除术(DP):适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。(4)保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD):PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌,十二指肠壶腹及胃幽门部无癌直接浸润,胃周围
10、淋巴结无转移者。2.不能切除的胰腺癌的转流术3.放射治疗 胰腺癌放射治疗的病死量偏高,而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低,给放射治疗带来不利。近年来,随着术中放射治疗及在CT精确定位下做治疗计划的多野体外放疗的开展,放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。4.化疗 胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医师的足够重视。与其他肿瘤相比,胰腺癌的化疗效果不能令人满意,这主要有两方面原因:一方面是由于肿瘤的生物学特性,对化疗不够敏感,同时在研究中没有理想的观察指标,因此临床医师往往对此兴趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良,因此很难耐受系统的化疗
11、。五、护理措施胰腺癌病人常常全身情况欠佳,而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大,出血多,并发症多,手术死亡率高,因此,正确积极的围手术期处理十分关键。1.改善病人全身情况(1)加强营养、纠正低蛋白血症:宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食,辅以胰酶等助消化药物。(2)维持水电解质平衡。(3)补充维生素K,病人常有不同程度的肝功能损害,重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道,使脂溶性维生素K不能正常吸收,导致凝血酶原合成不足。因而,从入院起即应注射维生素K,直到手术,同时进行保肝治疗。(4)控制糖尿病:胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多,一旦检查证实,应使用胰岛素控制血糖在7.28.9mo
12、l/L,尿糖在()()范围内。2.术前减黄问题 胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄,对出现黄疸时间较短,全身状况尚好,消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者,可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。但若全身状态差、胆红素高于342mol/L,粪胆原阴性,黄疸出现时间超过2周且越来越重,并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。3.预防手术后并发症(1)预防性使用抗生素:术若无感染,不必过早应用抗生素,于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。手术超过4小时再添加一个剂量。(2)呼吸道准备:胰腺癌术后肺部并发症相当多见,术前就应采取预
13、防措施。严格戒烟,最好2周以上。教会病人进行深胸式呼吸锻炼,有助于防止术后肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症。4.术后处理(1)继续应用抗生素。(2)防止胰瘘,除管理好胰管引流和腹腔引流外,可用生长抑素八肽抑制胰液分泌。(3)合理进行营养支持。(4)重视引流管的管理,密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况,保持通畅,准确记录引流量并注意其性状变化,发现问题随时解决。第四节胰岛素瘤一、临床表现典型症状低血糖发作。表现为:冷汗、面色苍白、心慌、四肢发凉、手足震颤、饥饿无力、头痛、头晕、视力模糊、焦躁不安、精神恍惚、意识不清、反应迟钝。进食或静脉注射葡萄糖后能迅速缓解,而对发作时的情况不能记忆。二、辅助检查1.实验室(1)Whipple三联征低血糖发作症状、发作时血糖低于2.78mmol/L(50mg/dl)、摄入葡萄糖后症状迅速缓解。(2)空腹血糖和发作时血糖2.22mmol/L。(3)空腹血糖与胰岛素比值(IRI/G)。(4)激发和抑制试验。2.影像学:(1)B超。(2)CT。(3)磁共振(MRI)。三、治疗原则手术切除肿瘤,唯一有效方法。【实战演习】急性胰腺炎最常见的病因是A.酒精中毒B.暴饮暴食C.梗阻因素D.高脂血症