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1、主管护师考试辅导 外科护理学 第二十五章胰腺疾病病人的护理1.解剖生理概要（1）解剖 （2）生理2.急性胰腺炎（1）病因病理 （2）临床表现（3）辅助检查 （4）治疗要点（5）护理措施3.胰腺癌及壶腹部癌（1）病因病理 （2）临床表现（3）辅助检查 （4）治疗要点（5）护理措施4.胰岛素瘤（1）临床表现（2）辅助检查（3）治疗要点第一节解剖生理概要（一）解剖分头、体、尾三部。主胰管近端与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头胰腺和胆道疾病相互关联的解剖学基础。（二）生理1.外分泌胰液。2.内分泌胰岛素等。第二节急性胰腺炎（一）病因1.胆道疾病最常见共同通道学说。胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫症
2、、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄梗阻胆汁逆流入胰管，活化胰酶。胰管内压力增高，导致胰小管和胰腺腺细胞破裂，胰液外溢，损害胰腺组织。2.暴饮暴食【补充TANG】西方最常见。酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛，致胆汁排出受阻；暴食胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。（二）病理1.急性水肿型（轻型）胰腺充血、水肿及急性炎症反应。2.出血坏死性（重型）胰腺及其周围组织出血坏死。可累及全身各系统、器官，导致血容量改变、DIC、ARDS、肾脏功能障碍见。（三）临床表现【症状】1.腹痛：剧烈，持续性并有阵发性加重。累及全胰腰带状疼痛，向腰背部放射。2.
3、恶心、呕吐呕吐后腹痛不缓解为特点。3.腹胀腹膜炎体征出血性坏死性压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广泛。4.黄疸胆管结石引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下段或肝功受损所致黄疸越重，提示病情越重，预后不良。5.手足抽搐血钙降低所致。脂肪组织分解为脂肪酸，与钙结合为不溶性的脂肪酸钙导致如血清钙1.98mmol/L病情严重，预后差。6.发热。7.休克：多见于急性出血坏死型胰腺炎。8.急性呼吸衰竭。9.急性肾衰竭。10.循环功能衰竭心力衰竭与心律失常。11.胰性脑病。【体征】（1）腹部压痛及腹肌紧张，重型者压痛、反跳痛及肌紧张明显。（2）腹胀：重型者麻痹性肠梗阻腹胀明显，肠鸣音消失，呈现“安静腹
4、”，可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。（3）腹部包块：部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜腔等部位，导致脓肿形成或发生假性胰腺囊肿。（4）皮肤瘀斑：两侧腰出现棕黄色瘀斑（Grey Turner征）。脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑（Cullen征）。机制胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是晚期表现。四、辅助检查1.白细胞计数：（1020）109/L，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。2.血、尿淀粉酶测定重要！正常值血清：864温氏（Winslow）单位，或40180苏氏（Somogyi）单位；尿：432温氏单位。急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢
5、出，吸收入血，由尿排出血尿淀粉酶大为增加，是诊断的重要的化验检查。（1）血清淀粉酶发病后12小时即开始增高，812小时标本最有价值，至24小时达最高峰，并持续2472小时，25天逐渐降至正常。（2）尿淀粉酶发病后1224小时开始增高，48小时达高峰，维持57天，下降缓慢。3.血清脂肪酶测定发病后24小时开始升高，可持续510天。对较晚就诊者有助诊断。4.血清钙测定发病后2天开始下降，以第45天后为显著，重型者可降至1.75mmol/L以下病情严重，预后不良。5.血清正铁蛋白（MHA）测定 重症病人起病后12小时出现，轻症（-）。6.X线局限或广泛性肠麻痹。胰腺周围有钙化影。7.B超与CT显示胰
6、腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。假性胰腺囊肿、脓肿。（五）治疗原则轻型内科处理为主；重型胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿积极支持和手术，以挽救生命。1.非手术治疗（1）解痉止痛1）哌替啶、阿托品肌注：不宜单独使用吗啡，因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。2）剧痛不缓解者0.1%普鲁卡因，静滴。问题：为什么禁用吗啡？（TANG）答：吗啡Oddi括约肌痉挛！火上浇油！（TANG）（2）控制饮食和胃肠减压。（3）应用抗生素：重型病例中尤应尽早使用。（4）胰酶抑制药：抑肽酶等。（5）抗胆碱药物:阿托品、山莨菪碱等抑制胰液分泌，宜早期反复应用。（6）激素：
7、轻型不用；适用于：重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤其出现ARDS时。（7）抗休克：多巴胺为首选。第三节胰腺癌和壶腹部癌一、病因病理1.病因 首要危险因素吸烟。其他糖尿病、胆石病、饮酒以及慢性胰腺炎等。进食高脂肪、高蛋白饮食和精制的面粉食品。2.病理导管细胞癌最多，约占90%。腺泡细胞癌；胰岛细胞癌；其他：未分化癌等。早期即可转移到区域淋巴结（90%），确诊时半数以上病人已有肝转移。二、临床表现1.上腹部不适及隐痛最常见的首发症状。2.食欲减退和消瘦。3.梗阻性黄疸胰头癌的突出表现。黄疸持续且进行性加重。大便色泽变淡，甚至呈陶土色。皮肤黄染呈棕色或古铜
8、色，有皮肤瘙痒症。为什么胰头癌黄疸？（TANG）4.胆囊肿大，可在右上腹清楚扪及。梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。补充TANG：Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。三、辅助检查1.CA19-9诊断胰腺癌的指标。2.B超。3.CT目前诊断胰腺癌的主要方法。4.磁共振成像（MRI）判断早期局部侵犯和转移。5.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。6.细胞学检查对胰腺癌有很高的诊断价值。四、治疗原则手术放疗、化疗1.手术切除 胰腺癌的治疗以手术治疗为主，但相当多的病人就诊时属中晚期而无法做根治性切除。胰头癌的手术切除率在15%左右，胰体尾部癌
9、的切除率更低，在5%以下。胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种。（1）胰头十二指肠切除术（PD）：是胰头癌的首选根治性切除术式，由Whipple在1935年首创。虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面做了许多改革，但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。（2）全胰切除术（TP）：适应证，癌波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应证。（3）胰体尾部切除术（DP）：适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。（4）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）：PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌，十二指肠壶腹及胃幽门部无癌直接浸润，胃周围
10、淋巴结无转移者。2.不能切除的胰腺癌的转流术3.放射治疗 胰腺癌放射治疗的病死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，给放射治疗带来不利。近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下做治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。4.化疗 胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医师的足够重视。与其他肿瘤相比，胰腺癌的化疗效果不能令人满意，这主要有两方面原因：一方面是由于肿瘤的生物学特性，对化疗不够敏感，同时在研究中没有理想的观察指标，因此临床医师往往对此兴趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良，因此很难耐受系统的化疗
11、。五、护理措施胰腺癌病人常常全身情况欠佳，而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大，出血多，并发症多，手术死亡率高，因此，正确积极的围手术期处理十分关键。1.改善病人全身情况（1）加强营养、纠正低蛋白血症：宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，辅以胰酶等助消化药物。（2）维持水电解质平衡。（3）补充维生素K，病人常有不同程度的肝功能损害，重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道，使脂溶性维生素K不能正常吸收，导致凝血酶原合成不足。因而，从入院起即应注射维生素K，直到手术，同时进行保肝治疗。（4）控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多，一旦检查证实，应使用胰岛素控制血糖在7.28.9mo
12、l/L，尿糖在（）（）范围内。2.术前减黄问题 胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄，对出现黄疸时间较短，全身状况尚好，消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者，可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。但若全身状态差、胆红素高于342mol/L，粪胆原阴性，黄疸出现时间超过2周且越来越重，并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。3.预防手术后并发症（1）预防性使用抗生素：术若无感染，不必过早应用抗生素，于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。手术超过4小时再添加一个剂量。（2）呼吸道准备：胰腺癌术后肺部并发症相当多见，术前就应采取预
13、防措施。严格戒烟，最好2周以上。教会病人进行深胸式呼吸锻炼，有助于防止术后肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症。4.术后处理（1）继续应用抗生素。（2）防止胰瘘，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生长抑素八肽抑制胰液分泌。（3）合理进行营养支持。（4）重视引流管的管理，密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况，保持通畅，准确记录引流量并注意其性状变化，发现问题随时解决。第四节胰岛素瘤一、临床表现典型症状低血糖发作。表现为：冷汗、面色苍白、心慌、四肢发凉、手足震颤、饥饿无力、头痛、头晕、视力模糊、焦躁不安、精神恍惚、意识不清、反应迟钝。进食或静脉注射葡萄糖后能迅速缓解，而对发作时的情况不能记忆。二、辅助检查1.实验室（1）Whipple三联征低血糖发作症状、发作时血糖低于2.78mmol/L（50mg/dl）、摄入葡萄糖后症状迅速缓解。（2）空腹血糖和发作时血糖2.22mmol/L。（3）空腹血糖与胰岛素比值（IRI/G）。（4）激发和抑制试验。2.影像学：（1）B超。（2）CT。（3）磁共振（MRI）。三、治疗原则手术切除肿瘤，唯一有效方法。【实战演习】急性胰腺炎最常见的病因是A.酒精中毒B.暴饮暴食C.梗阻因素D.高脂血症
