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1、主管护师考试辅导 外科护理学 第二十四章胆道疾病病人的护理1.解剖生理概要1)解剖2)生理功能2.胆道疾病的特殊检查及护理影像学检查3.胆石症和胆道感染1)病因病理2)临床表现3)辅助检查4)治疗要点5)护理措施4.胆道肿瘤1)临床表现2)辅助检查3)治疗要点4)护理措施第一节解剖生理概要(一)解剖十分重要!TANG肝外胆管左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。(二)生理功能胆囊浓缩、贮存和排出胆汁。胆道输送和调节胆汁进入十二指肠。胆汁的功能:排泄肝代谢产物;乳化脂肪;促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收;中和胃酸;刺激肠蠕动;抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。第二节胆道疾病的特殊检查及护理(一
2、)超声胆道疾病首选。无创,安全、快速、经济而准确。适用于:胆道结石、肿瘤及囊性病变的诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。注意:检查前应禁食12小时、禁饮4小时保证胆囊、胆管内充盈胆汁,并减少胃肠内容物和气体的干扰。(二)X线1.腹部平片15%的胆囊结石可显示。2.PTC(经皮经肝胆道造影)和PTCD(经皮经肝胆管引流)(1)PTC:X线透视,用细针穿刺,经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管,注入造影剂,显示肝内外胆管,了解胆管内病变部位、范围,帮助鉴别黄疸。(2)PTCD:PTC置管于肝内胆管引流减压。可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能,为择期手术做准备。3.ERCP经内镜逆行性胰胆管造影。显示胆胰管系统,鉴别肝
3、内外胆管梗阻部位和病变范围。同时也可了解十二指肠乳头有无病变。4.手术中和手术后胆管造影了解胆管内病变情况。5.电子计算机X线断层扫描CT不受十二指肠气体遮盖的影响,对胆总管下端病变的显示优于B超检查。核素显像扫描使用锝-EHIDA等静脉注射,然后用相机连续摄影,可动态观察肝内外胆管和肝病变,有助于黄疸的鉴别诊断。第三节胆石症和胆道感染胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病最常见。急性梗阻性化脓性胆管炎最严重,死亡率高。胆道感染可引起胆石症,胆石症也可导致胆道梗阻而诱发感染。胆道蛔虫病引起胆道感染和胆石症的重要因素。蛔虫、胆石和感染三者之间相互联系,互为因果。一、病因病理结石因胆汁淤滞、胆道内细菌感染和
4、胆汁成分的改变而引起。A.胆固醇结石胆囊中;B.胆色素结石(感染性结石)胆管内;C.混合性结石胆囊和胆管中。基本病理改变导致胆道梗阻和急、慢性胆道感染。二、临床表现1.胆囊结石及急性胆囊炎(1)症状:起病饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。典型表现右上腹阵发性绞痛,疼痛常放射至右肩或右背部,伴恶心呕吐、厌食,病情重的还会有畏寒和发热;部分可有轻度黄疸。(2)体征:右上腹压痛、反跳痛和肌紧张;如胆囊壁坏死、穿孔弥漫性腹膜炎的体征。可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。Murphy征阳性。2.慢性胆囊炎症状不典型。大多数有胆绞痛病史,而后有厌油腻、腹胀、嗳气等消化道症状。查体胆囊区轻压痛和不适感。3.胆
5、管结石及急性胆管炎当结石阻塞胆管并继发感染典型的胆管炎症状:腹痛、寒战高热和黄疸Charcot三联征。(1)腹痛:结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,刺激胆管平滑肌,引起Oddi括约肌痉挛所致。(2)寒战、高热梗阻胆管继发感染后,脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。(3)黄疸:结石堵塞胆管后,胆红素逆流入血导致。多呈间歇性和波动性变化。胆道感染之Charcot三联征【TANG总结】 表现原因1.腹痛阵发性绞痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,刺激胆管平滑肌Oddi括约肌痉挛2.寒战、高热3940,呈弛张热梗阻胆管继发感染,脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散3.黄疸间歇性、波动性 结石堵塞胆管后,胆红素逆流入
6、血(4)单纯性肝内胆管结石:可无症状,或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛,合并感染时除有Charcot三联征外,还易并发胆源性肝脓肿;感染反复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压症,甚至肝胆管癌。4.急性梗阻性化脓性胆管炎Reynolds五联征Charcot三联征休克和神经精神症状五联征。三、辅助检查1.胆囊结石及急性胆囊炎(1)血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。(2)B超胆囊增大,囊壁增厚,可见到胆囊结石影像。2.胆管结石及急性胆管炎(1)实验室检查:白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高;肝细胞损害时,血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高,尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少。(2)B超:胆管
7、内有结石影,近段扩张。(3)其他:PTC、ERCP。3.急性梗阻性化脓性胆管炎(1)血常规:白细胞20109/L,中性粒细胞比例明显升高,可出现中毒颗粒;血小板计数降低;凝血酶原时间延长。(2)B超胆管内有结石影,近段扩张。(3)其他:B超、PTC和ERCP。四、治疗原则1.胆囊结石手术腹腔镜胆囊切除术(LC)2.胆管结石及急性胆管炎胆道镜微创手术。(1)急诊手术积极消炎利胆治疗12天后病情仍恶化,黄疸加深,胆囊肿大,明显压痛,出现腹膜刺激征,或出现Reynolds五联征胆总管切开取石及引流术。(2)择期手术慢性病人。(3)采用纤维胆道镜微创手术。3.急性梗阻性化脓性胆管炎紧急手术解除胆道梗阻
8、并减压。以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的,力求简单有效,同时仔细探查胆管,力争解除梗阻因素。五、护理措施1.术前护理(1)每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。(2)对症护理1)黄疸病人皮肤瘙痒炉甘石洗剂止痒,温水擦浴;2)高热物理降温;3)重症胆管炎者加强休克护理;4)胆绞痛发作哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射,但勿使用吗啡,以免胆道下端括约肌痉挛,使胆道梗阻加重。吗啡Oddi括约肌痉挛!火上浇油!(TANG)(3)并发症的预防纠正凝血功能障碍肌注维生素K110mg,每日2次。2.术后护理T形管1)妥善固定,保持通畅:胆汁引流量突然减少是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞,是否
9、管道扭曲、压迫如有阻塞,可用手由近向远挤压引流管,或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗,切勿用力推注。2)观察记录胆汁的量及性状:一般每天约300700ml。A.量过少可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致;B.量多胆总管下段不够通畅;C.颜色过淡,过于稀薄肝功能不佳;D.混浊感染;E.泥沙样沉淀结石。3)保持清洁:每日更换一次外接的连接管和引流瓶(袋)。4)拔管:术后1214天。指征:黄疸消退,无腹痛、发热,大便颜色正常;胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明金黄色,无脓液、结石,无沉渣及絮状物。【拔管注意事项】先在饭前、饭后各夹管1小时,拔管前12天全天夹管。X线下经T形管做胆道造影,造影后必须立即接好引流管继
10、续引流23天,以引流造影剂,如情况正常,造影后23天即可拔管。拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞,12天会自行封闭。拔管后1周内,警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况。第四节胆道肿瘤一、临床表现1.胆囊息肉样病变症状多较轻微。部分仅在体格检查时发现。查体右上腹深压痛。若胆囊管梗阻,可扪及肿大的胆囊。2.胆囊癌。3.胆管癌主要为进行性加重的梗阻性黄疸,少数病人黄疸可有波动。常伴有全身皮肤瘙痒,尿色深黄,可有白陶土色粪便;上腹部隐痛、胀痛和绞痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐、食欲缺乏、消瘦、乏力等。腹部检查可发现肝脏肿大,触痛、质硬;胆囊缩小不可触及,肿瘤位于胆囊以下部位者,可触及胆囊;部分病人可有腹水
11、症。查体肝脏肿大,触痛、质硬;胆囊缩小不可触及,肿瘤位于胆囊以下部位者,可触及胆囊;部分病人可有腹水。二、辅助检查1.胆囊息肉样病变 B超和CT。2.胆囊癌B超、CT。3.胆管癌胆红素、AKP和转氨酶升高。B超、PTCD、ERCP。三、治疗原则1.胆囊息肉样病变(1)观察随访。(2)手术胆囊切除术。适用于:直径1cm,基底较宽者;短期内病变增大迅速者;伴有胆囊结石或有明显症状者。2.胆囊癌(1)单纯胆囊切除术主要。(2)胆囊癌根治性切除术除胆囊切除外,还包括附近肝组织切除及淋巴结清扫等。(3)姑息性手术适用于晚期癌肿不能切除者,以缓解黄疸、瘙痒等症状。3.胆管癌手术切除。上、中1/3段胆管癌切
12、除肿瘤后行胆管空肠吻合术;下1/3段胆管癌胰十二指肠切除术。晚期、肿瘤无法切除者胆管空肠Roux-en-Y吻合术、内引流、PTCD和经PTC或ERCP置入支撑支架等。四、护理措施1.术前准备(1)与病人建立良好的护患关系,了解其对手术治疗的心理状况。针对病人的恐惧、紧张心理,向病人讲解手术方式,术后留置各种管道及带管时间,使病人有充分的思想准备,用治疗成功的病例消除病人恐惧和疑虑的心理,帮助病人树立战胜疾病的信心,从而积极地配合治疗。(2)术前做好各种相关检查,了解心、肾、肝等重要脏器的功能情况,特别是肝功能、凝血酶原时间等,为手术治疗提供依据。这些病人均有不同程度的阻塞性黄疸,影响肝脏功能和
13、脂溶性维生素的吸收。因此,术前予护肝治疗,补充维生素K1。同时进行胃肠道准备,术前一天进流质饮食,前一晚冲服番泻叶导泻。术前常规留置胃管、尿管。2.各种管道的护理 胆管-空肠Roux-y吻合术是临床上主要用于胆道肿瘤、胆总管下段狭窄等疾病的一种内引流术。接受这种手术的病人术后常留置引流管道,若护理不当,将引发多种并发症。因此,各管应标志明确,妥善固定,避免脱落、折叠、受压、扭曲、堵塞,确保引流通畅是该手术的护理关键。(1)腹腔引流管留置的目的是观察术后内出血,胆瘘及肠瘘的发生,以及时处理。应注意观察引流量、性质。一般在进食后2天,如无异常,可拔管。(2)胃肠减压管要保持通畅,注意观察并记录引流物的量、性状和颜色,如有堵塞,可用生理盐水冲洗,保持有效的胃肠减压,防止呕吐或吻合口瘘等并发症。减压管在术后23天,肛门排气后可拔出。(3)导尿管应接无菌集尿袋,并将袋置于耻骨联合水平以下,防止集尿管扭结,保持尿液引流通畅;导尿管不宜留置时间太长,一