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1、主管护师考试辅导 外科护理学 第二十四章胆道疾病病人的护理1.解剖生理概要1）解剖2）生理功能2.胆道疾病的特殊检查及护理影像学检查3.胆石症和胆道感染1）病因病理2）临床表现3）辅助检查4）治疗要点5）护理措施4.胆道肿瘤1）临床表现2）辅助检查3）治疗要点4）护理措施第一节解剖生理概要（一）解剖十分重要！TANG肝外胆管左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。（二）生理功能胆囊浓缩、贮存和排出胆汁。胆道输送和调节胆汁进入十二指肠。胆汁的功能：排泄肝代谢产物；乳化脂肪；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。第二节胆道疾病的特殊检查及护理（一
2、）超声胆道疾病首选。无创，安全、快速、经济而准确。适用于：胆道结石、肿瘤及囊性病变的诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。注意：检查前应禁食12小时、禁饮4小时保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠内容物和气体的干扰。（二）X线1.腹部平片15%的胆囊结石可显示。2.PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流）（1）PTC：X线透视，用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。（2）PTCD：PTC置管于肝内胆管引流减压。可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。3.ERCP经内镜逆行性胰胆管造影。显示胆胰管系统，鉴别肝
3、内外胆管梗阻部位和病变范围。同时也可了解十二指肠乳头有无病变。4.手术中和手术后胆管造影了解胆管内病变情况。5.电子计算机X线断层扫描CT不受十二指肠气体遮盖的影响，对胆总管下端病变的显示优于B超检查。核素显像扫描使用锝-EHIDA等静脉注射，然后用相机连续摄影，可动态观察肝内外胆管和肝病变，有助于黄疸的鉴别诊断。第三节胆石症和胆道感染胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病最常见。急性梗阻性化脓性胆管炎最严重，死亡率高。胆道感染可引起胆石症，胆石症也可导致胆道梗阻而诱发感染。胆道蛔虫病引起胆道感染和胆石症的重要因素。蛔虫、胆石和感染三者之间相互联系，互为因果。一、病因病理结石因胆汁淤滞、胆道内细菌感染和
4、胆汁成分的改变而引起。A.胆固醇结石胆囊中；B.胆色素结石（感染性结石）胆管内；C.混合性结石胆囊和胆管中。基本病理改变导致胆道梗阻和急、慢性胆道感染。二、临床表现1.胆囊结石及急性胆囊炎（1）症状：起病饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。典型表现右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、厌食，病情重的还会有畏寒和发热；部分可有轻度黄疸。（2）体征：右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；如胆囊壁坏死、穿孔弥漫性腹膜炎的体征。可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。Murphy征阳性。2.慢性胆囊炎症状不典型。大多数有胆绞痛病史，而后有厌油腻、腹胀、嗳气等消化道症状。查体胆囊区轻压痛和不适感。3.胆
5、管结石及急性胆管炎当结石阻塞胆管并继发感染典型的胆管炎症状：腹痛、寒战高热和黄疸Charcot三联征。（1）腹痛：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛所致。（2）寒战、高热梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血导致。多呈间歇性和波动性变化。胆道感染之Charcot三联征【TANG总结】 表现原因1.腹痛阵发性绞痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌Oddi括约肌痉挛2.寒战、高热3940，呈弛张热梗阻胆管继发感染，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散3.黄疸间歇性、波动性 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入
6、血（4）单纯性肝内胆管结石：可无症状，或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联征外，还易并发胆源性肝脓肿；感染反复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压症，甚至肝胆管癌。4.急性梗阻性化脓性胆管炎Reynolds五联征Charcot三联征休克和神经精神症状五联征。三、辅助检查1.胆囊结石及急性胆囊炎（1）血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。（2）B超胆囊增大，囊壁增厚，可见到胆囊结石影像。2.胆管结石及急性胆管炎（1）实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。（2）B超：胆管
7、内有结石影，近段扩张。（3）其他：PTC、ERCP。3.急性梗阻性化脓性胆管炎（1）血常规：白细胞20109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。（2）B超胆管内有结石影，近段扩张。（3）其他：B超、PTC和ERCP。四、治疗原则1.胆囊结石手术腹腔镜胆囊切除术（LC）2.胆管结石及急性胆管炎胆道镜微创手术。（1）急诊手术积极消炎利胆治疗12天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征，或出现Reynolds五联征胆总管切开取石及引流术。（2）择期手术慢性病人。（3）采用纤维胆道镜微创手术。3.急性梗阻性化脓性胆管炎紧急手术解除胆道梗阻
8、并减压。以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的，力求简单有效，同时仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。五、护理措施1.术前护理（1）每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。（2）对症护理1）黄疸病人皮肤瘙痒炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；2）高热物理降温；3）重症胆管炎者加强休克护理；4）胆绞痛发作哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。吗啡Oddi括约肌痉挛！火上浇油！（TANG）（3）并发症的预防纠正凝血功能障碍肌注维生素K110mg，每日2次。2.术后护理T形管1）妥善固定，保持通畅：胆汁引流量突然减少是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否
9、管道扭曲、压迫如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管，或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。2）观察记录胆汁的量及性状：一般每天约300700ml。A.量过少可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致；B.量多胆总管下段不够通畅；C.颜色过淡，过于稀薄肝功能不佳；D.混浊感染；E.泥沙样沉淀结石。3）保持清洁：每日更换一次外接的连接管和引流瓶（袋）。4）拔管：术后1214天。指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。【拔管注意事项】先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前12天全天夹管。X线下经T形管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继
10、续引流23天，以引流造影剂，如情况正常，造影后23天即可拔管。拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，12天会自行封闭。拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况。第四节胆道肿瘤一、临床表现1.胆囊息肉样病变症状多较轻微。部分仅在体格检查时发现。查体右上腹深压痛。若胆囊管梗阻，可扪及肿大的胆囊。2.胆囊癌。3.胆管癌主要为进行性加重的梗阻性黄疸，少数病人黄疸可有波动。常伴有全身皮肤瘙痒，尿色深黄，可有白陶土色粪便；上腹部隐痛、胀痛和绞痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、食欲缺乏、消瘦、乏力等。腹部检查可发现肝脏肿大，触痛、质硬；胆囊缩小不可触及，肿瘤位于胆囊以下部位者，可触及胆囊；部分病人可有腹水
11、症。查体肝脏肿大，触痛、质硬；胆囊缩小不可触及，肿瘤位于胆囊以下部位者，可触及胆囊；部分病人可有腹水。二、辅助检查1.胆囊息肉样病变 B超和CT。2.胆囊癌B超、CT。3.胆管癌胆红素、AKP和转氨酶升高。B超、PTCD、ERCP。三、治疗原则1.胆囊息肉样病变（1）观察随访。（2）手术胆囊切除术。适用于：直径1cm，基底较宽者；短期内病变增大迅速者；伴有胆囊结石或有明显症状者。2.胆囊癌（1）单纯胆囊切除术主要。（2）胆囊癌根治性切除术除胆囊切除外，还包括附近肝组织切除及淋巴结清扫等。（3）姑息性手术适用于晚期癌肿不能切除者，以缓解黄疸、瘙痒等症状。3.胆管癌手术切除。上、中1/3段胆管癌切
12、除肿瘤后行胆管空肠吻合术；下1/3段胆管癌胰十二指肠切除术。晚期、肿瘤无法切除者胆管空肠Roux-en-Y吻合术、内引流、PTCD和经PTC或ERCP置入支撑支架等。四、护理措施1.术前准备（1）与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况。针对病人的恐惧、紧张心理，向病人讲解手术方式，术后留置各种管道及带管时间，使病人有充分的思想准备，用治疗成功的病例消除病人恐惧和疑虑的心理，帮助病人树立战胜疾病的信心，从而积极地配合治疗。（2）术前做好各种相关检查，了解心、肾、肝等重要脏器的功能情况，特别是肝功能、凝血酶原时间等，为手术治疗提供依据。这些病人均有不同程度的阻塞性黄疸，影响肝脏功能和
13、脂溶性维生素的吸收。因此，术前予护肝治疗，补充维生素K1。同时进行胃肠道准备，术前一天进流质饮食，前一晚冲服番泻叶导泻。术前常规留置胃管、尿管。2.各种管道的护理 胆管-空肠Roux-y吻合术是临床上主要用于胆道肿瘤、胆总管下段狭窄等疾病的一种内引流术。接受这种手术的病人术后常留置引流管道，若护理不当，将引发多种并发症。因此，各管应标志明确，妥善固定，避免脱落、折叠、受压、扭曲、堵塞，确保引流通畅是该手术的护理关键。（1）腹腔引流管留置的目的是观察术后内出血，胆瘘及肠瘘的发生，以及时处理。应注意观察引流量、性质。一般在进食后2天，如无异常，可拔管。（2）胃肠减压管要保持通畅，注意观察并记录引流物的量、性状和颜色，如有堵塞，可用生理盐水冲洗，保持有效的胃肠减压，防止呕吐或吻合口瘘等并发症。减压管在术后23天，肛门排气后可拔出。（3）导尿管应接无菌集尿袋，并将袋置于耻骨联合水平以下，防止集尿管扭结，保持尿液引流通畅；导尿管不宜留置时间太长，一
