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1、基本的多焦ERG技术指导原则,M.F. Marmor, D. Hood, D. Keating, M. Kondo, M. Seeliger, Y. Miyake,简介,全视野ERG是一种标准的临床检查，可用于评价整个视网膜机能。多焦ERG(mfERG)是一种可用于评价局部视网膜功能的新技术。 随着多焦技术的发展和对其知识的丰富，目前我们已经有足够的经验去建立基本的指导原则，以规范多焦的应用。同时，由于经验的限制，我们还只能建立一个相对固定的规范，这也是本文之所以只能称为指导原则(Guideline)，而不是标准(Standard)的原因。换言之，我们试图建立一个简单的mfERG测试的指导原则
2、，以得到稳定的、可解释的mfERG记录，并最大程度的降低人为的干扰。 本指导原则对于那些mfERG的初学者是有帮助的，对有经验的专家也是有价值的。 我们再次强调本文只能称为指导原则(Guideline)，而不是标准(Standard)。目前我们还需要对mfERG的技术与应用进行更多的研究。我们期望对于mfERG的不同的技术以及不同解释的探索能够继续进行，但是对于大多数用户来说这是没有必要的，因为本指导原则已经是“最好的经验”了。 本指导原则将每4年修订一次，直到ISCEV认为有足够的知识可以建立mfERG的标准为止。 注：鉴于多焦ERG目前有多种名称，如mfERG、MERG、MFERG等，我们
3、认为应该用mfERG。,关于mfERG的说明,mfERG是一种局部ERG技术，记录的是视网膜不同区域的ERG。mfERG与常规ERG相同的是采用角膜电极，但mfERG在刺激方式、记录与分析方法上与常规ERG不同。 对于mfERG，刺激采用的是计算机显示器或其它设备，它们能够生成由图形单元构成的图形（如六边形），在每祯图形改变时，各单元有50%的机会出现，这些单元看上去象是随机闪烁出现的，但实际上它们是按照一个固定的、预置的规律（称为m序列）出现在显示器上的。 mfERG记录到是对应于不同的刺激单元的，局部视网膜的ERG。MfERG的记录通常以波形阵列或三维图两种方式表达。在分析时，需要考虑ER
4、G线性与非线性两种反应的相互作用。 不同刺激图形和闪烁序列可以用于各种专门目的的用途。 实际上，直接记录到的mfERG波形不是mfERG反应，mfERG反应波形是一个平均的波形，并且根据刺激单元的出现规律进行重建的。 （1）峰的命名法 典型的mfERG波形的一阶反应是一个先负后正的双向波，在这个波后是一个负向波，这三个峰可以用N1、P1和N2标记。这与常规ERG有某种对应关系，但又是不同的。所以标记不用“a波”和“b波”。 （2）细胞的根源 研究表明，N1波与全视野ERG的“a波”源于相同的细胞反应，P1波与全视野ERG的“b波”及振荡电位有相同的来源。然而，由于研究还不够多，这只是一个mfE
5、RG与ERG的简单关系。,基本技术,（一）电极 （1）记录电极 与全视野ERG相同的是，mfERG可以采用接触镜角膜电极。注意，角膜电极必须有清洁的、良好的视野。 （2）参考与地电极 参见ISCEV全视野ERG标准。 （3）电极参数、稳定性与清洁 参见ISCEV全视野ERG标准。 （二）刺激 （1）刺激装置通常为阴极射线管（CRT），也就是显示器。其它类型的刺激装置可以是LCD（液晶显示器）、LED阵列、以及激光器。本指导原则没有讨论这些刺激装置的不同，但在实际使用时应该考虑到刺激器相应的特性。 （2）屏幕参数 a.场频：CRT的场频应该为75Hz或更高。用户应该注意到，不同的场频对应的刺激是
6、不同的，同时记录到的波形也是不一样的。场频选择时应该避开工频(50Hz或60Hz)，以避免干扰。 b.亮度：CRT的亮度应该为，亮时为100-200cd m-2，暗时为1cd m-2，平均亮度应该为50-100 cd m-2。 c.校正：对于亮和暗单元都应该用光斑亮度计进行测量。许多显示器的亮度并不均匀，小于15%的亮度误差是允许的。,基本技术,（3）刺激参数 a.刺激图形：常用的刺激图形是六边形阵列，且中心的六边形比外周的小，这样的设计可以保证刺激图形对于视网膜不同区域有相同的视锥细胞密度，从而得到相同的信号强度。本指导原则是基于这种刺激图形编写的。 b.闪烁序列：目前商用的mfERG装置采
7、用m序列作为刺激单元的闪烁控制，其它的刺激序列也可能是有价值的，但本文不涉及。 c.刺激尺寸：刺激图形应该有20-30度的视角，刺激图形被分割成不同的六边形，目前常用的六边形数量为61、103与241。 d.对比度和背景：亮与暗刺激单元的对比度应该大于90%。CRT刺激区域外的区域亮度应该等于或超过平均刺激亮度。 e.固视点：中心点或交叉线都可以作为固视点，并且是有效的。但应该尽可能小，以避免影响中心刺激单位的反应。 （三）记录装置 （1）放大器与滤波器 放大器应该是能够调节增益与滤波的交流放大器。 通常使用的增益范围在100,000和200,000，放大应能够得到可以识别的波形，同时又没有饱
8、和。 滤波器的带宽设置应该可以滤去噪声，同时又不滤掉有用的信号。通常滤波频带为3-300Hz或10-300Hz。在低频端，3Hz比10Hz能得到更多的信号，但这会带来更多的噪声。在高频端，100Hz也是可以用的，但是我们认为用300Hz可以避免对高频信号的影响。陷波器不能被使用。一种带屏蔽的锥体也许可以降低电气干扰。,基本技术,（2）信号分析 a.抗伪迹：因为眨眼或各种运动会产生无用的伪迹，所以应该用“抗伪迹”程序去清除明显的干扰和漂移。通常有效的抗伪迹方法是清除当前的记录。 b.平均：商用程序利用平均技术，进行平滑波形和降低噪声。这对于在有噪声环境下记录波形是有效的，但会模糊掉一些较小的临界
9、区域的异常机能状况。这在实用中应该注意到。 （3）显示 a.波形阵列：所有的商用mFERG程序都能够生成对应于视网膜不同区域的mfERG波形阵列，这是基本的mfERG显示，也应该作为一种标准的显示技术。 b.组平均：分析程序应该可以对波形阵列中指定的波形进行分组的平均。通过这种技术，我们可以重建、分析与比较，视网膜各象限、各半区域、或者是从中央到外周区域的ERG总和反应。这对于快速诊断眼病是非常有价值的。 c.三维图：三维图可以将综合的信号强度，包括N波与P波，显示成立体的效果。注意，实际上三维图的诊断价值是很有限的。 d.函数核：目前通常mfERG只考虑一阶的反应，在某些研究领域可能会涉及到
10、二阶反应。,临床技术,（一）病人准备 （1）瞳孔 应进行扩瞳。 （2）病人体位 病人应舒适地坐在监视器前面，距离监视器的距离决定于显示器的尺寸、需要刺激的视网膜的视角，大多数情况下为30厘米。 （3）监视固视情况 在检查过程中，应该监视病人的固视情况，使用监视设备是有价值的。 （4）屈光 由于刺激源的属性，图形视网膜电图检查应该在检测距离，并能获得最佳的视觉敏度下进行，当前的设备都提供光学矫正器的安装位置，使病人可以通过光学矫正器以适合检测距离。 （5）单眼或双眼 单眼或双眼同时记录都是可以的。 （二）适应 （1）预适应 建议在测试前在普通照明的房间中作15分钟的预适应，对于之前暴露过强光的病
11、人需要延长预适应的时间。 （2）室内照明 室内应该保持照明，且照度尽可能接近于屏幕的照度。,临床技术,（三）检查程序 （1）刺激 a.屏幕尺寸：常用的视角为20-30度。 b.刺激单元的数目：常用的是61与103个刺激单元，对于需要更准确定位的场合可以使用241个刺激单元。 c.记录时间：对于61个刺激单元典型的记录时间围分钟，对于103个单元为8分钟，对于有经验的实验室这些是可以调整的。 （2）选择 选择刺激单元与记录时间的目的是为了建立一个稳定的刺激模式，并得到可以比较的病人数据。采用较少的刺激单元，可以有较大的刺激面积，这样可以得到噪声较小的记录，也就缩短了记录时间，对于数据较多的刺激单
12、元同理类推。那么在实用中，可以根据需要进行选择。 （四）报告 （1）显示模式 a.波形阵列：波形阵列的报告要显示标记（如后所述）。也就是说，不但要定性地显示波形，也要定量地显示标记结果，这样才能和正常值进行比较，这对于临床诊断才是有价值的。 b.组平均：组平均提供了一种总和数据的有用的方法。中央区域、中央以外区域的整体平均都是常用的。 c.三维图：如前所述，三维图单独显示是没有价值的，但也是可以配合使用的。,临床技术,（2）标记 a.标准化的标记：每个实验室建立针对各种显示模式的典型值的范围是重要的，这样做，各实验室就可以使病人比较有一个相同的规范。 b.反应：N1波的幅度应该从基线测量到N1的谷底；P1波的幅度为N1的谷底到P1的峰顶；N1与P1的潜伏期从刺激起点计算。整体平均应该包括N1与P1的幅度与潜伏期。 （3）正常值 每个实验室应该有自己的正常值，因为记录设备和刺激参数的不同都会使正常值有不同。因为对于ERG，国际标准建议对数据使用描述性的统计，不需要正态分布的假定，而是基于观察到的样本分布的中位数和百分率的计算。国际标准建议95的可信区间作为最小的正常值外限（也就是从2.5到97.5%的范围为正常值范围）。那么，对于mfERG我们可以采用相同的方法。 （4）伪迹及消除报告 报告应注明消除伪迹的程序及采用的方法与步骤，及各种平均或平滑的程序与方法。,
