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1、中国建筑防水行业标准化实验室评定申请书评定类型：初评 复评 扩项申请方： （加盖公章）申请日期： 年 月 日中 国 建 筑 防 水 协 会 制申 明本申请书是中国建筑防水协会用以评价实验室是否满足申请评定要求的依据，企业应本着实事求是和严肃认真的态度填写。如企业没有如实填写，协会有权终止评定工作，造成的后果由企业自行承担。中国建筑防水协会承诺对企业提供的申报材料保密，所有参与人员均负有保密责任。承 诺 书经对照防水卷材生产企业质量管理规程、建筑防水卷材产品生产许可证实施细则和中国建筑防水行业标准化实验室评定实施细则，认为本实验室基本满足要求。保证所提交的申请内容真实有效。按规定交纳相关评定费用
2、。法人代表（签字）： 签字日期：申请须知一、申请人确认已阅读并理解中国建筑防水行业标准化实验室评定实施细则及相关申请要求。二、申请费申请费应在现场审核实施前交纳。缴纳方式：可通过银行、邮局汇到中国建筑防水协会 开户单位：中国建筑防水协会开户银行：工行百万庄支行银行帐号：0200 0014 0901 4455 950注：汇款时请写清“申请单位”并将汇款凭证复印件与申请材料一起上报。三、邮寄申请文件(申请书、合同书及相关资料均一式二份)一份寄往：中国建材检验认证集团苏州有限公司邮寄地址：江苏省苏州市广济路282号,邮编：215008联 系 人：王 澜电 话：0512-65332068一份寄往：中国
3、建筑防水协会地 址：北京市海淀区紫竹园南路2号，邮编：100044联系人：尚华胜电 话：01088415076四、正确完成上述三项过程的申请材料方可进入“有效受理”。一、企业基本信息企业名称成立时间注册时间工商注册号组织机构代码法人代表注册地址生产工厂名称及地址实验室地址邮 编联系人信息第一联系人姓 名职 务E-mail移动电话固定电话传 真第二联系人姓 名职 务E-mail移动电话固定电话传 真申请评定的产品种类大 类小 类生产许可型式检验防水卷材 改性沥青类防水卷材是 否是 否 高分子防水卷材（橡胶类、塑料类）是 否是 否 其他防水卷材（请注明） 是 否是 否防水涂料 聚氨酯类防水涂料/是
4、 否 聚合物水泥基防水涂料/是 否 沥青类防水涂料/是 否 丙烯酸类防水涂料/是 否 其他防水涂料（请注明） /是 否刚性防水材料 水泥渗透渗透结晶型防水材料/是 否 防水混凝土/是 否 防水砂浆/是 否 其他刚性防水材料（请注明） /是 否密封材料 密封材料（请注明） /是 否备注：1.申请的产品国家有生产许可证要求的，请在“生产许可”一栏中注明“是”；2.拟申请的产品是否按相应的国家/行业标准进行过型式检验，请在“型式检验”一栏中注明。二、资质情况资质名称 获得时间 有效期编号企业法人营业执照税务登记证组织机构代码证安全生产许可证书全国工业产品生产许可证备注：企业实验室获得的等级证书及其他
5、相关资质证书也应填写。三、申请评定产品近三年质量监督抽查（国家级）情况 时 间产 品 名 称抽 查 部 门 抽 查 结 论201320122011201320122011201320122011201320122011申请评定产品近三年质量监督抽查（省、市级）情况 时 间产 品 名 称抽 查 部 门 抽 查 结 论201320122011201320122011201320122011201320122011备注：按小类填写，内容不够可自行增加；应提供报告复印件；抽查不合格应提供整改情况。四、实验室建设情况实验室级别国家级 省级 市级实验室总人数人实验室负责人信息姓 名年 龄学 历职 称从事防
6、水行业年限年实验室人员信息姓名所在岗位职务/职称从事本岗年限资格证书颁发单位及编号企业及实验室认证情况认证项目名称 首次认证时间 认证机构证书编号备注：指企业获得的体系认证、所申请的产品认证和实验室认证（如计量认证）等能力认证，应提供复印件。 所申请产品的检验设备情况名称型号数量鉴定/校准单位检测的项目备注：1.此处填报设备为所申请产品相关设备检验仪器设备；2.多台同一型号设备应分别填写；3.卷尺、直尺、温度计、裁刀等简易设备不必填写；4.应提供检验试验仪器设备清单。技术指导文件序号产品名称标准名称及标准号备注：应按小类填写适用的文件。五、提交文件序号准备材料是否具备备注1营业执照（副本）是
7、否复印件2组织机构代码证是 否复印件3税务登记证是 否复印件4安全生产许可证书是 否复印件5产品生产许可证（国家有许可证规定的产品）是 否复印件6对比验证检验报告是 否复印件7全国工业产品生产许可证是 否复印件8各类认证资质证书是 否复印件9商标证书是 否复印件102011-2013年三年的质量监督抽查报告是 否复印件11实验室主管资格证书、学历证书、职称证书是 否复印件12检验人员资格证书、学历证书、职称证书是 否复印件13实验室使用的检验标准清单是 否复印件14检测试验设备清单是 否复印件15质量管理体系手册是 否电子档/复印件16覆盖所申请产品并符合评定实施细则要求的（质量）管理文件清单
8、是 否复印件17申报产品最近一次型式检验报告是 否复印件备注：1.此表所列为申请评定时需要提供的资料，如企业提交的文件超出本表所列项目，请在本表空白处填写；2.“实验室使用的检验标准清单”指覆盖所申请的产品适用的检测标准，包括标准名称、标准号（含年代号），对应的产品；3.“检测试验设备清单”指覆盖所申请的产品试验和检测用仪器设备（可包括型式检验用仪器设备），清单包括设备名称、出厂编号、检测的项目等；4.“覆盖所申请产品并符合评定实施细则要求的（质量）管理文件清单”可包括（但不限于）：程序文件及作业指导书（如：实验室部门的职责范围及各类人员岗位责任制；检验和试验仪器设备管理制度；化学试剂管理制度；抽查比对制度；文件管理制度；检验原始记录、台帐和检验报告的填写、编制、审核制度；人员培训、考核制度；质量事故报告制度”等）。
