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1、新乡医学院教案首页课程名称外科学授课题目胆道疾病(disease of biliary tract)授课对象临床医学本科时间分配胆道解剖生理10min肝外胆管结石的临床表现，诊断和治疗20min肝内胆管结石的临床表现，诊断和治疗20min急性胆囊炎的病因，临床表现和治疗30min课时目标掌握急性胆囊炎的诊断，鉴别，治疗。熟悉肝内外胆管结石的临床特点和处理原则。了解胆囊炎治疗新进展。授课重点急性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则授课难点肝外胆管结石的临床表现和治疗方法肝内胆管结石的临床表现和治疗方法授课形式启发式教学授课方法以讲述为主，结合多媒体课件,内有大量图片与图解口授结合幻灯片演示，尽量启发
2、学生的理解能力与综合思维，运用讨论和实例突破难点，突出重点，以提问加强学生注意力及对已学知识的回顾。参考文献1 全国高等学校教材外科学第七版2 黄家驷外科学第六版思考题胆总管探查的指征是什么。急性胆囊炎的病因、临床表现和治疗。慢性胆囊炎和急性胆囊炎有何区别。什么是Charcot三联症和五联症。教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字）王建国 年 月 日 年 月 日 胆道疾病(disease of biliary tract)第一节解剖生理胆道系统的应用解剖肝内胆管毛细胆管小叶间胆管肝段、肝叶胆管肝内部分左右肝管l肝外胆道1)左右肝管和胆总管左肝管2.5-4cm与肝总管间
3、形成90夹角右肝管13cm与肝总管间形成150夹角2)胆总管肝总管和胆囊管汇合形成胆总管胆总管长约79cm直径0.4-0.8cm分四段1、十二指肠上段；2、十二指肠后段；3、胰腺段；4、十二指肠壁内段。胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹亦称Vater壶腹壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞。3)胆囊为囊性器官位于肝脏胆囊窝内，长58cm，宽3-5cm容积40-60ml胆囊分底、体、颈三部颈上部呈性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石滞留于此4)胆囊管由胆囊颈延伸而成，长约2-3cm，直径0.2-0.3cm胆囊三角是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的
4、三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉胆心综合征：术中牵拉迷走神经受激惹胆心反射心跳骤停胆道系统生理功能胆汁的生成、分泌和代谢成人每日由肝细胞、胆管分泌胆汁800-1200ml，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素、胆汁的生理功能1.乳化脂肪2.抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成3.刺激肠蠕动4.中和胃酸胆囊的生理功能胆管的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠,还可分泌胆汁1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能第二节特殊检查1.超声检查诊断胆道疾病首选方法诊断胆道结石:
5、能检测2mm以上结石,准确率达95%以上鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病手术中B超检查2.放射学检查腹部平片口服法胆囊造影静脉法胆道造影经皮肝穿刺胆管造影内镜逆行胰胆管造影CT、MRI或MRCP术中及术后胆管造影3.核素扫描检查4.胆道镜检查术中胆道镜检查术后胆道镜检查胆道先天性畸形胆道闭锁：黄疸、营养及发育不良、肝脾肿大。先天性胆管扩张症：囊性扩张最常见，腹痛+腹部包块+黄疸三联症。治疗：尽早手术、肝移植术胆石病发病率：国人15%，日本人18%，西方人19%白种人：胆囊结石多中国人：肝胆管结石多男:女=1:3胆石分布：胆囊结石；胆总管结石；肝胆管结石；肝内外胆管结石胆石分类：胆固醇结石占50%；
6、胆红素结石占37%混合性结石占7%；黑色素结石占6%胆囊结石病因：不详胆固醇过饱和促成核因子胆囊结石临床表现：无症状、急慢胆囊炎症状：胆绞痛；消化不良等胃肠道症状；胆囊积液；Mirizzi综合症；P544其它：黄疸胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。胆囊结石诊断：临床表现+Bus胆囊结石特点：半数为安静结石；大结石：表现为慢性胆囊炎症状；小结石：有胆囊管梗阻，急性胆囊炎发作，继发性胆管结石。胆囊结石治疗：无症状胆囊结石：观察、随访。胆囊结石，行胆囊切除的手术指征：结石直径3cm；合并需要开腹的手术；伴有胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；儿童胆囊结石
7、；合并糖尿病；有心肺功能障碍；边远或交通不发达地区、野外工作人员；发现胆囊结石10年以上。胆囊结石手术方法：胆囊切除术：手术切除、腹腔镜胆囊切除术切口显露肝十二指肠韧带拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带分离结扎、切断胆囊动脉分离结扎切断胆囊管胆囊周围浆膜下注入生理盐水切除胆囊温盐水纱布按压创面止血缝合浆膜，覆盖胆囊床网膜孔置烟卷式引流胆总管探查指征：1、疑有胆总管结石：黄疸、胰腺炎、胆管炎病史；2、术中触及胆总管蛔虫、结石及异物、胆总管增粗、管壁增厚；3、胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥沙样颗粒；4、术中胆管造影：胆道梗阻、扩张、结石。5、胆囊结石小、量多。肝外胆管结石病理变化l1、急性和慢性胆管
8、炎2、全身感染3、胆汁性肝硬化出血倾向4、胆源性胰腺炎胆外胆管结石临床表现：无症状或Charcot三联症1、腹痛2、寒战高热3、黄疸体格检查：上腹压痛、腹膜刺激症、肝区叩痛、胆囊肿大、巩膜黄染等。辅助检查：WBC、胆红素、肝功能受损、Bus、ERCP、静脉胆道造影等。鉴别诊断1、右肾绞痛2、肠绞痛3、壶腹部癌或胰头癌治疗：一、非手术疗法1、一般治疗纠正水电解质紊乱及酸中毒应用抗生素解痉、镇痛护肝、纠正出血倾向消炎利胆33%Mgso4利胆排石汤利胆排石汤：茵陈30赤芍10木香10栀子10枳壳10丹参15大黄15（后下）黄岑15金钱草30半夏10严重感染：白花蛇舌草30银花10蛔虫：乌梅5枚槟榔1
9、5使君子30二、手术治疗目的：清除结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅指征：诊断明确，症状反复发作，非手术疗法无效术式：胆总管切开取石1、上、下端均通畅T管引流2、上通下狭窄胆肠内引流或Oddi括约肌成形术3、上端梗阻肝内胆管切开，胆管空肠Roox-en-Y吻合术显露切开肝十二指肠韧带显露胆总管，在前壁缝两针牵引线实验穿刺切开胆总管吸净流出的胆汁用取石钳取出胆石胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石冲洗左右肝管泥沙样结石灌洗胆总管下段扩张胆总管下段放置T形管缝合胆总管切口缝合肝十二指肠韧带肝内胆管结石病因病理：不详1、肝内感染2、胆汁淤积3、胆道蛔虫临床表现：无症状、胆道感染症状1、肝外胆
10、管结石症状：Charcot三联症、Reynolds五联症2、肝区不适体格检查：缺乏特异性肝肿大、肝区叩痛、感染体征等肝内胆管结石诊断：靠辅助检查Bus、静脉胆道造影、PTC、CT、MRCP、CRCP治疗：以手术为主1、手术原则：尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。肝内胆管结石手术方法：1、胆管切开取石2、胆肠内引流术（胆肠吻合术）3、肝叶切除术术后处理：中西医结合、残石处理一、急性胆囊炎（AcuteCholecystitis）急性结石性胆囊炎95急性非结石性胆囊炎51.胆囊管梗阻：80%是结石引起2.细菌感染：逆行性；血源性；肝
11、源性3.创伤、化学物刺激胆汁淤积病理分类：1、单纯性2、化脓性3、坏疽性急性结石性胆囊炎l病因：胆管梗阻、细菌感染、其它。临床表现：女性l男性，中年妇女多见；胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛；l感染现象；l少数黄疸；l体格检查：压痛、腹膜刺激、Murphy征()、包块l辅助检查：WBC、肝功能受损、胆红素、Bus。l急性结石性胆囊炎诊断：临床表现体征辅助检查。治疗：、单纯型：非手术疗法：禁食、减压、消炎、利胆胆囊切除术、化脓、坏疽型：手术：胆囊造瘘术多在72小时内进行急性非结石性胆囊炎病因：胆汁淤滞、细菌感染病理：与急性结石性胆囊炎相似临床表现：男性l女性、发病率低与急性结石性胆囊
12、炎相似l诊断：临床表现Bus治疗：手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术二、慢性胆囊炎（ChronicCholecystitis）特点：女性多见，9伴结石，反复发作慢性胆囊炎病因：急性胆囊炎反复发作病理：胆囊慢性炎症临床表现：急性胆囊炎发作史、消化道症状胆囊区压痛、Murphy征()诊断：临床表现Bus（高脂餐）、口服胆囊造影。治疗：伴有结石：手术切除胆囊非结石性且胆囊有功能者：保守治疗三、急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC急性重症胆管炎ACSTAOSC（acuteobstructivesuppurativecholangitis）ACST（acutecholangitisofseveretype）病
13、因：、梗阻、感染病理：胆管梗阻肝细胞坏死肝脓肿胆内压（2.45kpa）细菌、毒素入血休克临床表现：特点：发病急、进展快、病情重、MOF1.Charcot三联症休克神经症状=Reynolds五联症2.上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大3.辅助检查：WBC、肝肾功能受损、代谢紊乱、Bus检查可确诊治疗：原则：解除梗阻，减压引流，控制感染、抗休克：扩容；纠酸；血管活性药物：多巴胺、654-2、抗感染：经胆汁排泄，肾损害小、激素应用：、支持疗法：、胆道减压：1、PTCD或ENBD暂时性减压2、手术引流:简单、快速，达到引流目的即可6、1-3个月后根据病情选择彻底手术原发性硬化性胆管炎病因：自身免疫性疾病病理：胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬化、门脉高压、肝衰临床表现：病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化诊断：临床表现ERCP检查治疗：保守治疗：对症、减黄治疗手术治疗：解除梗阻、肝移植胆道蛔虫病治疗：1、预防为主；2、非手术治疗为主：解痉止痛；利胆驱虫；抗感染；纤维十二指肠镜取虫3、手术治疗指征：保守治疗无效、出现并发症。胆道疾病常见并发症胆囊穿孔胆道出血：上腹部周期性绞痛消化道出血症状+黄疸胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎一、胆囊息肉
