健康保险总结

《健康保险总结》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康保险总结（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、健康保险,2017年9月27日,什么是健康保险,1.定义 健康保险是人身保险的一个种类，从理论上讲，严格意义上的健康保险是指一人的身体为保险对象，当疾病或意外伤害事故造成被保险人医疗费用支出或收入损失时由保险人负责经济补偿的保险形式。,健康保险责任与事故,健康保险所承担的保险责任有两个： 1、医疗费用的支出 2、正常收入的损失 健康保险承保的保险事故有两个： 1、疾病 2、意外伤害事件,健康保险的概念的理解：,标的是人的身体健康。 保险责任，主要包含两个要素： 一是补偿被保险人医疗疾病和伤害所发生的费用； 二是补偿疾病或伤残带来的财务损失。 前者是指医疗行为的发生而产生的费用，例如，住院费、治

2、疗费、检查费等。 后者是劳动能力丧失、经济收入中断或减少。以及自理能力丧失需要别人护理而产生的护理费用。,我们知道，疾病和意外伤害事故带给人们的可能是同样两个结果，即入院治疗付出医疗费用或者耽误工作降低收入，因此，健康保险正是针对这两种后果而规定了两项基本保险责任，以弥补人们在医疗费用上的花销和收入上的损失,健康保险与医疗保险的关系,从原理上讲，医疗保险应该是健康保险的一个种类，它是特指健康保险中仅对医疗费用支出付补偿职责的那一部分，而不包括收入损失保险这一块，但是在生活中人们接触到的更多的是医疗费用保险，而专门的收入损失保险目前不常见，因此，人们就把医疗保险与健康保险等同了起来。,（1）疾病

3、是由于明显的非外来原因所造成，由身体内在的原因所致。 例如：病菌病毒传染、气候变化、误食有毒食物等外来因素所致的疾病。 （2）疾病是非先天性的原因所致。 即人的身体由健康的转变为不健康的疾病状态。但是由于先天性的身体器官性能的缺陷所引起的病变不属于疾病状态，而由于遗传性的、长期潜伏在人体内的、在保险期内有可能转化为病态的，属于疾病状态。 （3）疾病是由于非规律性的生理现象所致。 因衰老所导致的视力下降、记忆力衰退等自然的生理现象不属于疾病状态；而由于衰老所诱发的其他疾病则列入疾病范围。,健康保险所指的疾病所需要满足的条件：,1.健康保险具有综合保险的性质。 一般来讲，凡是不属于人寿保险和意外伤

4、害险的人身保险，都可以归为健康保险。 2.健康保险的保险金具有补偿的特殊性。 是对被保险人因疾病、生育在医院治疗发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用损失的一种补偿，不是给付。 3.健康保险是不定额保险与定额保险的结合。 对于疾病和生育，以及由此所致残疾，保险人在保险金额限度内按实际支出予以补偿，属于不定额赔偿；而由此致死的保险，属于定额保险，需要进行定额赔偿。,健康保险的特点：,4.健康保险中保险人拥有代位追偿权。 当事故责任由第三方承担承担，且保险人已赔偿被保险人时、则保险人拥有代位追偿权。 5.健康保险的保险人赔付具有变动和不易预测性。 健康保险事故的数量和损失程度越来越难以估计，赔付的

5、次数和数量也处于变动中 6.健康保险合同多为短期合同。 除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同,根据投保方式不同，可分为：个人健康保险和团体健康保险。 根据保险保障内容，可分为：医疗保险和收入补偿保险，这是健康保险主要种类，下面我们主要来介绍这两种保险。,健康保险的种类,常见的医疗保险有哪些？,1、住院保险 2、普通医疗保险 3、特种疾病保险 4、综合医疗保险 5、手术保险,医疗费用保险,概念： 医疗费用保险是指对被保险人在因疾病或意外事故所发生的医疗费用的支付给予赔付的保险，简称“医疗保险”。 医疗费用有哪些： 门诊费 住院费 手术费 护理费 检查费 医

6、院杂费,医疗费用保险的内容,1、保险期限和责任期限 保险期限：保险期限又称保险期间,是指保险合同的有效期限,即当事人约定的保险人承担保险责任的期限。它既是计算保险费的依据,也是保险人和被保险人享有权利承担义务的有关时限界定的根据。 责任期限：指被保险人自患病之日起的时间段，如果被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责责任期限内的医疗费用开支。 责任期限一般有90天、180天、360天，通常以180天居多。,张先生购买了一份住院医疗保险，保险期限是从2004年6月1日至2005年5月31日，责任期限为180天。那么以下几种情况，保险公司是否应该承担医疗费用？,1.张先生在2004年7月2日患

7、病住院治疗，2004年11月5日治愈出院,2.张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年1月6日治愈出院，责任期限满期日为2004年12月29日。,保险公司应该承担所有属于保险责任范围内的医疗费用 。,由于责任期限在保险期限内，张先生支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险公司承担。,2004.6.1,2005.5.31,保险期间,2004.7.2,2004.11.5,2005.1.6,2004.12.29,责任期限,具体情况,如果被保险人在保险期限内患病，并在保险期限内治愈，对于保险期限内支出的属于保险责任范围的医疗费用均由保险人承担； 如果被保险人在保险期限内患病，责任期限在保险期

8、限内满期，那么被保险人在保险期限内发生的属于保险责任范围的医疗费用，由保险人赔付； 如果被保险人在保险期限内患病，而责任期限延伸到保险期限之后，则保险人只负责被保险人在责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用。,案例,张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年6月4日治愈出院。 保险期限满期日是2005年5月31日，责任期限满期日为2004年12月29日，保险公司只承担从2004年7月2日至2005年5月31日期间支出的属于保险责任范围的医疗费用，2005年5月31日至6月4日发生的任何医疗费用不予补偿。,2004.7.2,2005.6.4,保险期限满期日2005.5.31,责任期

9、限满2004.12.29,张先生在2005年3月2日患病住院治疗， 2005年8月1日治愈出院。 该保单责任期限应为2005年8月29日，责任期限超过了保险期限，虽然从2005年5月31日到2005年8月1日发生的医疗费用已在保险期满之后，但仍在责任期限内，保险人仍予以补偿。,2005年3月2日患病住院治疗,2005年8月1日治愈出院,责任期限应为2005年8月29日,保险期限满期日是2005年5月31日,超过保险期限但在责任期限之内,案例,张先生在2005年3月2日患病住院治疗，2005年10月5日治愈出院。该保单的保险期限满期日是2005年5月31日，责任期限应为2005年8月29日，责任

10、期限超过了保险期限，对于责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险人承担，对于从2005年8月30日至2005年10月5日之间发生的任何医疗费用，保险人不予补偿。,2005年3月2日患病住院治疗,2005年10月5日治愈出院,保险期限满期日是2005年5月31日,责任期限应为2005年8月29日,责任期限超过了保险期限，对于责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险人承担，,对于从2005年8月30日至2005年10月5日之间发生的任何医疗费用，保险人不予补偿。,医疗费用保险的内容,2、保险金额 医疗保险中的保险金额是保险人赔偿的最高限额，无论被保险人在保险期限内一次还是多次患

11、病治疗或者因为意外伤害接受治疗，保险人均按实际支出的医疗费用赔付，但是累计的赔付金额以保险金额为限。,医疗费用分摊,医疗费用分摊条款是医疗保险常用条款之一， 通常采取 免赔额和比例分担两种形式。,医疗保险的赔付方式,补偿方式：又称报销方式，在保险金额的限度内按照实际支出的医疗费用进行补偿。 这是一种较为普遍的医疗保险赔付方式，但容易造成医疗费用的浪费。 定额给付方式：是不考虑实际支出的医疗费用的多少，保险公司按约定的金额给付保险金。 常用于手术医疗保险,根据手术的部位和危险程度确定保险金给付的比例，作定额给付.容易导致被保险人得不到充分的保障. 提供医疗服务方式：是保险公司与医疗机构合作，由保

12、险公司向医疗机构或医生提供费用和报酬，由医生向被保险人提供医疗服务。 这种方式特别受到一些老年人的欢迎。,1.免赔额条款 一般均对医疗费用采用免条额的规定，即在一定金额下的 费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。 免赔额的计算一般有三种： 一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额； 二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额才赔 三是集体免赔额，针对团体投保而言。 2.观望期条款 又称等待期，指健康保险合同生效后，到保险人可以开始履行保险金给付责任的一段时期。通过这段时间的等待观望，保险人才会才会对被保险人履行给付责任。,健康保险的有关特别规定,3.比例给付条款 保险人对超出免赔额以上部分的

13、医疗费用，采用与被保险人按一定比例共同分摊的方法进行保险赔付的方式。 4.给付限额条款 在补偿性的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定。,案例一： 贝贝读初中的时候，父母为其投保了一份寿险附加住院医疗险。最近贝贝在跑步时突然晕倒，到医院详细检查后发现自己得的是先天性心脏病，必须住院治疗。但是保险公司以“没有如实告知”为由拒绝理赔，甚至还退还所缴保费并拒保。那么保险公司到底应不应该赔付呢？,解析： 先天性疾病的理赔问题大致可分为两种： 一是保户在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保时也不可能告知，但投保后却因先天性疾病住院，其产生的医疗费用，保险公司不理赔； 另一种情况

14、是被保险人的医疗与死亡原因是否由先天性疾病引起。保险公司如果不理赔先天性疾病，必须在健康保险合同条款上，将不承保的先天性疾病的具体名称列明，这样才能避免理赔问题的发生。 像贝贝的情况，保险公司必须证明在订立合同前，曾经有就诊记录或发病事实，否则保险公司必须理赔。,失能收入损失保险的概念,概念 在保险合同有效期内，如果被保险人因意外事故或疾病丧失工作能力,以致不能获得正常收入或收入减少时，由保险人分期给付保险金的一种健康保险。,失能收入损失保险的保险责任,失能收入损失保险的保险责任是被保险人因病或遭受意外伤害而丧失的工作能力。 1意外伤害。必须是外来原因导致的，而且是被保险人不可预见的。 2疾病

15、。必须是被保险人在保险合同有效期内首次发生的疾病。 3全残 4推定全残,丧失工作能力的三种情况,完全丧失工作能力 A 完全无法从事任何具有收入性的工作 B 完全无法从事原有的工作 C 无法从事适合其教育、训练以及经验的任何工作 部分丧失工作能力 第二次丧失工作能力,收入损失保险分类,根据失能原因不同分为: 疾病失能收入保险， 意外伤害失能收入保险 根据给付期间的不同分为: 短期失能收入保险， 长期失能收入保险。 A 团体伤残失能保险中，一年以内属于短期失能收入保险，超过一年为长期失能收入保险。 B 个人伤残失能保险中，5年以内的属于短期失能收入保险，超过5年的属于长期失能收入保险。,失能收入损

16、失保险的相关条款,（一）免责期间 （二）豁免保费条款 （三）生活指数调整给付条款 豁免保费是对被保险人在连续失能超过一定天数或超过免责期间，豁免其应缴纳的保费。 在确定保险费率时，在保单中常附加有生活指数调整给付条款，在这一条款下，按生活费用调整保险金的给付额，其保险金根据消费者物价指数的增长或保单中规定的比例而增加。,失能收入损失保险的保险金给付,（一）失能收入损失保险给付金额的确定 1定额给付和比例法给付 （1）定额给付是保险双方在订立保险合同时根据被保险人的收入状况协商约定一个固定的保险金额（一般按月份定）。 （2）比例法给付是保险事故发生后，保险人根据被保险人的残疾程度，给付相当于被保险人原收入的一定比例的保险金。,2全残给付和部分残疾给付 （1）全残给付。 保险人给付的保险金额一般为被保险人原收入的一定比例 （2）部分残疾给付。 保险人给付的保险金为全残保险金的一定比例，其计算公式一般为： 部分残疾给付金,失能收入损失保险金的给付方式,1一次性给付 （1）被