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1、2013- 7- 161 神经症(Neurosis) 张伯全 Tel: 0531-86338731;13698643968 2013- 7- 162 当前神经症诊治临床问题 诊断与分类 与其他精神疾病的分类界限 人格问题 理论趋向与治疗 治疗的观点 药物治疗 心理治疗 2013- 7- 163 概论 神经症是神经症是一组主要表现为焦虑、恐惧、 疑病或神经衰弱等症状的一种精神和行为障碍 在ICD-10第V章精神与行为障碍（1992），神 经症被归类于F4 ，仅仅有ICD- 9神经症框架而 没有定义；DSM- IV（1994）归为焦虑障碍、 躯体形式障碍与分离障碍；在CCMD- 3编码4， 归属
2、于癔症/应激相关障碍/神经症大类。DSM- 5 、ICD- 11? 2013- 7- 164 流行病学特点 最常见的精神障碍，发病率是精神病的 十倍，10%甚至更多，占门诊1/4以上； 不到精神可就诊； 心理门诊或心理病房占50%以上 综合医院各科门诊占1/3左右； 社会功能损害大、广，造成缺勤、休学 首位； 卫生资源浪费严重； 2013- 7- 165 概念及其分类的演变 1769年，苏格兰精神科医生 William Cullen （1710-1790)提出神经症(neuroses)泛指神经 系统疾病,包括各种器质性疾病和精神障碍. 其后法国精神病学家,Philippe Pinel(1745
3、- 1826),提出神经症将神经症分为功能性和器质 性两类. 19世纪 Charcot(1825-1893),癔症脑的缺损; Liebeut(1823-1904)Bernheim(1840-1919) Janiet(1859-1947) 等,认为心理因素导致 2013- 7- 166 Sigmud Freud(18561939)创立的精神分 析学说对神经症的理论，分类和心理治疗 产生了重大的影响。提出焦虑神经症概念, 将恐怖症从强迫中分出来;神经症分为现实 神经症与精神神经症,性功能紊乱的直接与 心理反应; 2013- 7- 167 概念及其分类的演变(续) 1980年,美国DSM-III取消
4、神经症一词， 癔症解体，躯体化障碍新概念; ICD-10 (1990)几乎放弃了神经症概念,没 有神经症定义,仅保留神经症的基本框架 和基本内容; CCMD-3,坚持神经症概念 当前主要神经症或相关疾病分类比较 （见下表）; CCMD-3 （2001） 4癔症、神经症癔症、神经症 ICD-10 (1992) F4神经症性障神经症性障 碍碍 DSM-IV ( 1994) 焦虑障碍焦虑障碍躯体形式障碍躯体形式障碍 分离性障碍分离性障碍 恐怖性神经症/恐怖症焦虑障碍： 恐怖性焦虑障碍 焦虑障碍： 恐怖障碍 惊恐障碍，惊恐发作 广泛性焦虑障碍 强迫障碍（强迫障碍及其相关障 碍如收藏、拔毛、掐皮等 焦虑
5、性神经症/焦虑症： 广泛性焦虑障碍 惊恐障碍 其他焦虑障碍 强迫性神经症(强迫症) 强迫障碍 癔症性神经症（癔症） 分离型 转换型 分离障碍 躯体形式障碍/转换障碍 分离性障碍 躯体化障碍（躯体化症状障碍） 躯体形式障碍 未分化躯体形式障碍 疑病症 植物神经功能紊乱 疼痛 躯体形式障碍 躯体化障碍 未分化躯体形式 疑病症 躯体形式障碍 躯体化障碍 未分化躯体形式 疑病症 神经衰弱其他神经症性障碍: 神经衰弱 恐怖症状 焦虑/惊恐 抑郁症状 疑病/躯体 神经衰弱 强迫症状 癔症分离 - - - - - - 转换 神经症分类趋势 恐怖障碍/症 惊恐障碍/症 抑郁症 强迫障碍/症 疑病症 分离性障碍
6、 2013- 7- 1610 神经症的共性特征 神经症性症状群（neurotic symptoms）； 现实检验能力相对完整，行为一般被他人所理 有痛苦感，有求医要求； 非精神病性（non-psychotic）； 起病常常有社会心理因素； 与素质基础和人格特征有关； 没有显著的神经系统或躯体疾病基础。 病程多迁延或发作性； 2013- 7- 1611 精神病性症状（psychotic symptoms) 幻觉、妄想、言语不连贯、显著的精神 运动性兴奋或迟滞、紧张症性（catatonic） 行为等; 现实检验能力丧失； 2013- 7- 1612 心理病因与发生机制心理病因与发生机制 1.精神分
7、析的神经症理论精神分析的神经症理论 2.行为主义的神经症理论行为主义的神经症理论 3.认知心理学的神经症理论认知心理学的神经症理论 4.人本主义心理学的神经症理论人本主义心理学的神经症理论 5.森田的神经质理论森田的神经质理论 2013- 7- 1613 经典精神分析理论 内化：内摄 与认同 妈妈爸爸 我 2013- 7- 1614 俄底浦斯期的心理 弗洛伊德（心理能量） 俄底浦斯期 亲子异性相吸 向竞争者认同 权力斗争 三角关系 超我 2013- 7- 1615 精神分析的观点 弗洛伊德弗洛伊德(性欲三论性欲三论): 每一种性变态都可以作为无意识力量存在，它们 作为导致症状的因素而表现出自身
8、的存在。因此 我们可以说，神经症就是性变态的反面。性 变态的倾向是人类性本能最基本和最普遍的倾向， 在成熟的过程中，由于器官的变化和精神的压力， 才发展出正常的性行为；我们希望能够表明这种 基本倾向在童年期就存在了。在限制性本能方向 的各种力量当中，我们强调了羞耻心、厌恶感、 怜悯心和社会所树立的道德和权威体系。因此， 我们认为，一切违背常态的性变异都是对发展的 制止和幼儿化的结果。 2013- 7- 1616 精神分析的观点 童年相当长一段时间内都有变态的性活动， 这种性活动也可能一直持续到成熟期。由 于内在的原因（通常是在青春期之前，但 偶尔也会在此后很久），压抑造成了倒退， 此后神经症就
9、取代了性变态，但是过去的 冲动却没有完全消失。 2013- 7- 1617 自我意识的形成 2013- 7- 1618 自我意识的发展与形成 出生时的状态 先天条件反射 视觉、味觉， 听觉、触觉等 第一个条件反射的建立: 15-17天 2013- 7- 1619 自我意识的发展与形成 共生期: 出生后至3、6个月内 2013- 7- 1620 自我意识的发展与形成 共生期特点: 体验是第一位的： 快乐还是痛苦? 四种基本情绪：兴趣、痛苦、 厌恶、（反射）微笑 无法区分我与非我，无具体对象 2013- 7- 1621 自我意识的发展与形成 依恋-分离阶段: 出生后6个月至18或36个月 听觉系统
10、：6个月 视崖：6-7个月 物体恒常性：8-9个月 2013- 7- 1622 自我意识的发展与形成 依恋-分离阶段: 分离焦虑 0-3个月：任何人无差别反应 4-6个月：偏爱母亲 6个月-3岁：明显依恋母亲 问题：依恋是天生的还是后天的？ 与本能需要的关系？ 2013- 7- 1623 自我意识的发展与形成 依恋类型：安斯沃斯“陌生情景”法 安全型依恋：比较快乐自信，对外界积极反应。 回避型依恋：缺乏依恋，与母亲没有建立亲密联系。 反抗型依恋：离开母亲后焦虑，母亲出现后反对母亲 的爱抚。 2013- 7- 1624 克莱因-客体关系理论 克莱因(1882-1960)： 内部客体（体验）：妈妈
11、 mamma 快乐：好的客体，好妈妈 痛苦：坏的客体，坏妈妈 自体（self）：无所不能/无能、弱小感 依恋独立、控制 割裂（splitting）的部分客体整体客体 2013- 7- 1625 超我的构成 超我的形成（3、6个月至18、36个月）： 严厉惩罚的妈妈 理想化的自我 无情的客观现实被内化 2013- 7- 1626 超我 超我的功能：（极端）理想化 我是好的， 我不是坏的（内射、评价） 我要好的，我不要坏的（期望） 2013- 7- 1627 人本主义的观点 自我完善能力潜力遭到压抑、发生歪曲 如焦虑：自我概念与外界价值观念对立冲 突 2013- 7- 1628 认知疗法的观点 部
12、分神经症的认知特征（A.Beck) 疾病认知内容 抑郁症 焦虑症 惊恐发作 恐怖症 强迫症 疑病症 对自己、世界、前途的负性认识 感到自己的躯体或心理将会受到威胁 灾难化地解释自己的躯体或心理体验 认为某些实际无危险的环境有危险 总是不放心、怀疑、惟恐不恰当、穷思竭虑 认为患有不治之症，到处求医 2013- 7- 1629 强迫的核心症状（心理的冲突） 强迫思维：怀疑、回忆、对立思维、穷思竭虑 强迫情感：恐惧、焦虑 强迫意向： 强迫动作和行为： 依从性：反复洗涤、强迫检查、强迫询问 对抗性： 自知力：明知没有必要？心理/现实意义？ 强迫现象 2013- 7- 1630 病人在强迫症状出现之前可
13、能有一定的 个性素质基础或人格障碍的存在，如具 有强迫型人格障碍、偏执型人格障碍、 自恋型人格障碍、边缘型人格障碍的某 些特点等。 强迫现象 2013- 7- 1631 强迫的核心症状：焦虑 焦虑的分类（弗洛伊德）： 现实焦虑 神经过敏性焦虑：分离焦虑、阉割焦虑 道德焦虑：违反道德的性欲冲动、攻击 等 强迫现象 2013- 7- 1632 心理机制： 压抑、替代、隔离、反向形成、合理化 过度控制 俄底浦斯期：性欲、攻击、 肛欲期：控制、反权威 口欲期：丧失客体或客体的爱？ 自我弱小感，依恋，控制依恋的对象。 强迫现象 2013- 7- 1633 心理机制：（1）以对某些特定情景、物体或 与人交
14、往时的紧张为主要就诊原因； （2）对自身的不合理恐惧情绪有认识能力， 试图克制但难以成功，有对恐惧对象的明显回 避行为； （3）与症状有关的心理防御机制主要有：压 抑、替代、退行、非精神病性投射等； 恐怖症 2013- 7- 1634 （4）主要的焦点冲突常表现为俄狄谱斯 期恋母弑父的冲突，自我在难以协调和 解决这些冲突时，就启动上述防御机制， 形成具有保护个体免受更大焦虑的、对 外在情景的恐怖症状； （5）可在恐怖症状出现之前有某些人格 障碍的特点，如回避型人格障碍、依赖 型人格障碍、偏执型人格障碍、强迫型 人格障碍等。 恐怖症 2013- 7- 1635 心理学诊断心理学诊断： 1以急性惊
15、恐发作或慢性广泛性焦虑及不同 程度的植物神经症状为主要就诊原因； 2病人感到痛苦，对自身的焦虑情绪有一定 的认识能力，但难以克制； 3与症状有关的心理防御机制主要有：压抑、 替代、退行、疑病等； 焦虑症 2013- 7- 1636 4主要的心理冲突为来自于本我的性驱力的 冲动与超我的冲突，自我在难以协调和解决这 些冲突时，就启动上述防御机制，形成具有保 护个体免受羞愧与自责的焦虑和躯体不适症状； 分离焦虑。 5在症状出现之前可存在某些人格障碍的可 能，如强迫型人格障碍、依赖型人格障碍、回 避型人格障碍、自恋型人格障碍、表演型人格 障碍等。 焦虑症 2013- 7- 1637 心理机制： 压抑、
16、退行、认同、替代、分离焦虑 病前可能的人格特征： 自恋型人格、依赖型人格、强迫型人 格等 疑病症 2013- 7- 1638 神经症的病因与机制（一般观念） 一组疾病病因各异，多因素，生物/心理可能均 涉及不可片面强调。 精神应激因素与生活事件：重要的心理机制 遗传：家族聚集性倾向; 生化:促使兰斑核发放NE的药物（育亨宾碱） 可诱发惊恐发作；5-羟色胺系统异常(强迫症 惊恐障碍)； 脑影像:额叶扣带回等活动亢进：症状性神经 症 2013- 7- 1639 神经症心理机制 总结 生活事件，外部压力或负担并非根本原 因，只有同内心冲突联系才有意义； 心理冲突（mental conflict) 及其应对； 精神动力学的观点；强调幼年创伤 学习心理学的观点：错误的学习，经典 与操作性条件反射的结果。 发展心理学观点， S.O.Hoffmann观点； 2013- 7- 1640 心理冲突 Mental conflict定
