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1、 JX-5301A 评价过程控制记录文件目录 被评价单位名称 项目名称 安全现状评价 安全验收评价 安全预评价 安全专项评价 项目评价类别 职业病危害现状评价 职业病危害预评价 职业病危害控制效果评价 其他 报告编号 评价过程控制记录文件目录 序号 文件名称 数量（页数） 备注 1 风险分析和审核意见记录 包含附图 2 评价技术服务合同 3 组建评价项目组及项目组长任命记录 4 评价方案审核记录表 5 评价实施计划记录 6 评价技术文件资料收集记录 7 关于提请提供评价项目所需资料的函 8 关于催请提供评价项目所需资料的函 9 关于催请提供评价项目所需资料的函回执 10 评价现场沟通记录 11
2、 评价现场检查及不符合项复查记录 12 评价报告审核流程控制记录 13 评价报告内部审核记录 14 评价报告技术负责人审核记录 15 过程控制负责人审核记录 16 评价报告交付客户记录 17 被评价单位意见调查反馈表 18 安全评价机构安全评价工作业绩表 19 安全评价/职业卫生报告归档目录 1 JX-5302A 风险分析及审核意见记录 分析人签风险分析内容 分析结果 名 一级 二级 三级 被评价单位基本概况 一级 二级 三级 项目投资规模 一级 二级 三级 项目是否符合产业政策 一级 二级 三级 地理位置 项一级 二级 三级 周边环境 目严重 较重 一般 职业病危害风险分类等级（卫评填写）
3、风险一级 二级 三级 存在的职业病危害因素接触值、检测方法（卫评填写） 分析一级 二级 三级 检测条件(环境、仪器设备及计划) （卫评填写） 一级 二级 三级行业风险特性 一级 二级 三级 项目的经济性和可行性 一级 二级 三级 本机构安全/职业卫生评价资质业务范围 一级 二级 三级 本机构专业人员的技术能力（技术构成） 一级 二级 三级 项目的风险 一级 二级 三级 企业名称、项目名称 一级 二级 三级 评价范围 一级 二级 三级 双方的权利、义务 合同一级 二级 三级 公司人员专业技术水平 风 一级 二级 三级 完成时间 险分一级 二级 三级 价格及付款方式 析一级 二级 三级 纠纷处理及
4、违约责任 一级 二级 三级 其它双方另行约定的事项 一级 二级 三级 合同格式 一级 二级 三级 评价资料的完整性、及时性和符合性 一级 二级 三级 项目组人员和技术专家的稳定性 评一级 二级 三级 技术支撑单位的可能性、及时性和有效性 价过一级 二级 三级 现场勘查的全面性和真实性 程一级 二级 三级 技术交底的深度 风一级 二级 三级 项目组人员之间及专家之间的配合程度 险分一级 二级 三级 报告内容的完整性和符合性 析一级 二级 三级 评价报告内部审核的深度，把握的尺度 一级 二级 三级 过程控制程度执行的严格性 年 月 日 风险分析日期 业务负责人 签订 不签订 相关部门负责技术负责人
5、 签订 不签订 人审核意见（是否签订合同） 过程控制负责人 签订 不签订 签订合同 不签订合同 机构负责人 意见 审批审批人签名： 审批日期： 年 月 日 2 JX-5303A 组建评价项目组记录 项目组成立时间 年 月 日 项目评价 年 月 日前 上报完成期限 职 务 姓 名 资格等级 专 业 组 长 成 员 成 员 项目组成员 成 员 成 员 成 员 技术专家 技术专家 评价项目组组建审核意见 同意 不同意 技术负责人 签名： 审批日期： 年 月 日 同意 不同意 机构主要负责人 签名： 审批日期： 年 月 日 3 JX-5304A 项目组长任命书 为加强公司评价项目管理，经公司研究决定，
6、任命 先生（女士）担任 项目评价组组长。 评价组组长必须认真履行如下工作职责： 1、 严格执行公司评价管理手册和作业指导书相关规定要要求； 2、 负责与被评价单位联系沟通，组织实施项目评价并做好项目评价管理和协调工作。 3、 保证评价报告编制质量，按期完成该项目评价任务，对评价结论的真实性负责。 4、 及时将项目实施情况汇报给技术负责人和过程控制负责人。 任命人： 任命日期： 年 月 日 4 JX-5305A 职业卫生评价方案审核记录表 单位名称 项目名称 编制人 报告审核人（签名） 审核意见： 5 JX-5306A评价实施计划记录 评价任务下达时间 年 月 日 项目评价完成期限 年 月 日
7、实施计划上报日期 年 月 日 评价项目组分工 项目组成员姓名 承担工作 技术专家姓名 承担工作 评价助理姓名 承担工作 评价实施工作计划 工作进度 计划完成时间 实际完成时间 备注 资料收集 现场勘查1 现场勘查2 不符合项整改复查 提交评价报告初稿 评价报告审核 完成报告编制 报告报批 报告送达 被评价单位 项目组长签名 审批人 6 JX-5307A 评价技术文件资料收集记录 项目单位资料 所属联系 职务 提供人（签名） 部门 电话 资料收集人 （签名） 序号 文件资料名称 文件资料格式 收集日期 备注：1. 格式指文本原件、文本复印件、传真、电子文档等；业主单位提供的原件须在收集日期栏标注
8、归还日期、业主单位接受人（签名）。 2记录表格不够可另附页。 7 JX-5308A关于提供评价项目所需资料的函 函字【20 】 号： 根据贵方与我公司签订的评价项目合同书，我公司为贵方 项目提供评价服务。按照合同 约定，请贵方于 年 月 日前向我公司评价项目组正式提 交，以保证该项目评价服务按期完成。 若贵方未能及时提供与服务有关的资料，因此而影响评价的工作进度和质量，我公司将不承担责任。 盼请贵方予以积极配合。 附件：评价项目所需资料清单 江苏君信新华安全科技有限公司（盖章） 评价项目组组长（签名）： 年 月 日 联系方式： 8 JX-5309A关于催请提供评价项目所需资料的函 函字【20
9、】 号： 根据 年 月 日贵方与我公司签订的评价项目合同书， 我公司为贵单位 项目提供评价服 务。我公司于 年 月 日由 同志向贵方提交了关 于提请提供评价项目所需资料的函（ 函字【20 】 号），但至今尚未收到附件：评价资料清单所列资料，评价项目进度无法按期进行。 现再次请贵方于 年 月 日前，向我公司评价项目组提供 以保证服务按期完成。 若贵方未能及时提供与服务有关的资料，因此而影响评价的工作进度和质量，我公司将不承担责任。 再次盼请贵方予以配合。 附件：评价项目所需资料清单 江苏君信新华安全科技有限公司（盖章） 市场负责人（签字）： 评价项目组组长（签字）： 年 月 日 联系方式： 9
10、JX-5310A关于催请提供评价资料的函回执 有限公司： 你公司关于催请提供评价项目资料的函（ 函字【201 】 号）及其附件，已由你公司 同志提交我单位。我单位已于 年 月 日收悉。我单位将按你公司要求在 年 月 日前向你公司提供清单所列资料，以保证评价项目工作的按期 完成。若由于我单位未能按时提供与服务有关的资料，影响评价项目的工作进度和质量，一切责任由我单位承担。 接受单位（盖章）： 接受人（签字）： 年 月 日 联系方式： 10 JX-5311A评价项目沟通、交流记录 沟通、交流日期 年 月 日 沟通、交流地点 本机构参加人员签名 被评价单位参加人员签名 （部门、职务） 沟通内容 记录人签名 备注：每次现场沟通填写一次记录，不够可另附页。 11 JX-5312A 评价现场检查及不符合项复查记录 江苏君信新华安全科技有限公司（盖章） 现场检查日期 年 月 日 现场复查日期 年 月 日 现场检查人签名 现场复查人签名 被评价单位陪检人签名 职务 联系电话 序号 不符合项描述 整改依据 整改要求 整改情况描述 备注：1. 检查项目不够可另附页。 2. 附现场影像记录或说明。 12 JX-5313A 评价报告审核
