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1、病案管理流程存在的问题及对策发表时间：2013-5-20 来源：中外健康文摘2013年第13期供稿 作者：王淑琼导读管理工作的好与差，直接关系到医院的全面评价，并影响医疗质量的持续改进。王淑琼（厦门大学附属第一医院病案室 361003）【摘要】 管理工作的好与差，直接关系到医院的全面评价，并影响医疗质量的持续改进。针对病案管理过程存在的病历回收逾期、整理无序，ICD-10疾病编码的准确性，病案质量存在的缺陷，病案上架归档的准确率、借阅病案未能及时归还以及病案复印存在的问题，提出病案管理人员应加强专业知识的学习，努力提高业务技能，更好地为临床医师及患者提供优质高效的服务。【关键词】 病案管理 问
2、题分析 整改措施良好的病案管理体系可为医院的综合管理提供科学的依据和可靠的信息，为医院调整重点学科，合理配置床位数，对医院的整体规划起着至关重要的作用。并在医疗纠纷，伤残鉴定，公伤理赔，交通事故，商业保险，城镇职工居民医疗保险，医保检查，转诊就医及社区保健等领域的利用率越来越广泛。我院是闽西南地区首批三级甲等综合性医院，开放床位数1600张，年出院病人数达65000余人次。病案在收集整理、疾病编码、质量监控、存贮借调及复印复制过程中存在的问题进行分析并提出对策。1 病案管理过程存在的问题1.1 收集整理 按规定病案应在病人出院后24小时回收至病案室，诸多因素导致这项规定难以实施。首先，各科出院
3、病案由质控护士分发给经治医师完善相关记录，科主任修正审签后集中送至病案室回收。由于个别医师的时间观念较差，能拖则拖，对病案重视不够，疏忽大意，随意丢放。其次，病案是由医院服务中心人员负责接送，人员常更换不固定，对业务不熟悉，病案回收单无专人保管，缺乏详细校对，病案错送至其他职能科室，导致病案无法按时回收。病案在整理过程中发现贴错检验报告，或遗漏病理报告，手术记录等资料，有时两份病案合在一起装订，错误率较高。1.2 疾病编码 医院等级评审要求疾病编码的准确率达到90%以上。首先病案编码员的专业技能水平有限，对病人的具体临床表现不了解，不熟悉临床医疗操作规则，遇到偏、怪、疑难、少见的疾病诊断时会生
4、搬硬套，凭自己的编码操作经验或个人意识进行纠正和审核。其次由于临床医师对ICD-10的编码原则不了解，对合并症，伴随症状，包括及不包括等内容的编码及主要诊断的选择缺乏了解导致编码错误。如医师首页诊断肝损伤，字典库提示几个编码，经治医师随意套用其中之一，详读病史，如药物引起的肝损伤应选择K71.9，外伤引起的肝损伤应选择S36.1。选择住院原因作为主要诊断，如冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1，急性透壁前壁心肌梗死I21.0临床医师常常根据自己的填写习惯，使应有的主要诊断急性透壁前壁心肌梗死I21.0变成次要诊断，主诊编码选择有误。1.3 质量监控 根据卫生部病历书写基本规范的要求，环节病历和终
5、末病案书写应及时，完整，准确并由有资质的执业医师签名和记录时间。然而在例行病历质量检查中，往往存在诸多缺陷，首页记录不全，套用现有电子模版，性别、年龄、地址、身份证号等基本信息不及时更替，上级医师查房，抢救记录等书写不全，入院记录、首次病程记录，术前小结及手术记录未按时完成，影响到病案的完整性、时效性。在每份出院病案的质控检查中会发现病案内容随意涂改，任意拆换，知情同意书缺少患者签字等。1.4 存贮借调 病案按规定归档的准确率应达到100%，实际操作中往往由于一时的疏忽，难于实现，病案一旦归错位置，将变成“死档”1。首先病案库房管理人员在操作过程中粗心大意，贴错色标，归档时无详细核对，只按错识
6、的色标上架。临床医师借阅病案后，原位置无示踪卡，或归还后上架时看错号码等。转科病案未经病案管理人员登记随意摆放，医师长时间外出进修学习及封存的病案未能及时实施质量监控。其次病案借调时无进行计算机录入，或是大批量外借时无详细登记在借阅本上，借出的病案时间过长未及时催讨，这些都将影响病案上架的准确性。1.5 复制复印 由于患者对复印流程不了解，办理复印复制申请时未带患者本人或委托人的有效证件，无法受理。部分患者认为看病住院已花费巨大，无须再额外负担复印费用。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆个别患者或委托人文化水平低，申请单不会填写，要求复印人员为其代笔。因复印工作量大，流程繁杂，工作人员缺乏耐心，
7、服务意识较差而引发争吵。因病案存放的范围较广，负责供应的人员未能及时查找，或病案未按时回收到病案室，需要时才通知病房送达，过程拖拉，等待时间过长，患者无法忍受而引发矛盾。病案记录未及时完善，客观材料欠缺，手术记录、病理报告等重要资料经常遗漏。个别医师擅自将病案原件交由患者复印，严重违反复印操作规范，医师的主观判断被复印，留下隐患。2加强病案管理的对策2.1 严格执行出院病历7日归档制度，医院要健全和完善奖惩规定，对逾期不回收的病案根据数量扣相关科室质控分，与绩效挂钩。病案室专人负责定期催缴病历，并对医院服务公司人员进行业务培训，规范病历接送流程，安排固定人员实行回收单的登记交接制度。病案整理过
8、程发现错误及时与科室经治医师沟通，并要求立即改正，尽量做到问题病案不提交。强化医护人员的法律意识，特别是已复印过的病案切不可随意拆解，替换病案资料。2.2 提高编码员阅读病案资料的能力，按要求最低限度参阅首页、出院记录、手术记录、任何被切除组织的病理报告，加强国际疾病分类专业知识的学习，开展院际之间或地区间的经验交流，科室定期不定期由有经验的编码员组织疑难、少见疾病编码的讨论。主要诊断应选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，且住院时间最长的疾病作为主诊，当发现病案首页上诊断或手术操作名称不规范或主要诊断选择有误时，主动与临床医师协调沟通、交流探讨，并确认ICD-10和ICD-9-cm-3的准
9、确编码，必要时修改诊断名称或重新选择主要诊断2，如有特殊原因不能退还负责医师修正的情况下编码员应根据编码规则给予更正。可在计算机程序上设定自动提示功能，如医师在填写首页疾病诊断时出现M80000/0至M94930/0或M80000/3至M94930/3等肿瘤动态组织形态码时，系统提示编码错误。2.3 建立科室三级医师实时监控，发现问题，随时解决。住院医师应严格按要求逐项完整准确地填写病案首页及内容，主治医师对发现的问题及时纠正修改并审签，科主任（副主任医师以上）负责全面检查本科室病案质量，包括诊治分析是否突出重点，疑难、死亡讨论是否及时、规范、全面，各种知情同意书是否签字，重要的检查化验结果、
10、治疗处理意见是否记载入病历中，对有缺陷的病历是否及时加以修正并审签3。同时对电子病历中的住院记录、首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、主治医师首次查房记录、术前小结共六项实行限时控制，超过规定时间未书写即自动锁定，需经科主任审批通过后方可解锁重新书写病历，并规定同一诊疗组每月申请解锁超过5次以上将按违反核心制度扣当月质控分。加强医务人员的法律教育，不得随意涂改更换，必要的涂改处要清晰地签上全名，以免引发医疗纠纷。质控科每月组织副主任医师以上人员对终末病案随机抽查，并将检查情况汇总提交院领导及职能科室。病案中存在的缺陷，及时向临床科室反馈，指出不足、督促改进，使病案书写质量不断提高。2.4
11、 医院目前库存病案六十多万份，年限长，面积大，范围广。病案管理人员应严格遵守库房管理及病案借调的各项规章制度，端正工作态度，做到任务落实，责任到人，奖罚分明。病案签阅室允许存放出院时未完善的病历滞留一个月，让各级医护人员修订审签。对跨科及封存病案要有专柜存放，实行登记制度且需在规定时间内审签完成后上架归档。医护人员长时间外出进修学习可到病案履行登记手续，检查其病案审签情况及检索其病案借阅归还状态，并由专人分管病案归档借阅工作，定期催讨未按时归还的病案。借出的病案应及时录入计算机系统，并详细登记在借阅本上，实行双签名制度，任何机构和个人未经审批不可擅自查阅病案资料，有效防止病案的丢失和病人隐私的
12、泄露。2.5 病案复印工作人员应熟练掌握病案复印的相关规定，对证件不齐全的要注意语言表达方式，耐心细致做好解释工作，使其了解复印相关规定，并在醒目的位置明示告知患者病案复印的流程，该缴纳的费用及复印的时间及必备的证件。科学改进工作方法，熟练掌握业务技能，对每份病案所处位置了如指掌，确保能快速准确地查找到所需的病案。不违规利用病案，不泄露患者隐私，有效避免了医疗纠纷的发生，既保护了患者的权益也保护了自己和医院的利益。总之，病案管理工作是用科学的管理方法把医疗工作中产生的大量医疗信息资料进行系统收集、加工，按照病案管理规范流程，使信息得以充分利用和发挥。管理工作的好与差，直接关系到医疗质量的持续改进，并影响医院的全面评价，所以病案管理工作已成为医院管理工作的重要组成部分。参 考 文 献1 刘爱民.病案信息学M.北京:人民卫生出版社，2009.3.2 郑金龙.提高病案首页填写质量，体现病案信息利用价值J.中国病案，2010，11（2）：17-19.3 陈明.三级医师负责制在病案质量控制中的应用J.中国病案，2011，12（7）：16-17.
