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1、2018年礼泉县慢性病健康管理服务项目实施方案 为建立健全符合我县经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范（第三版）和陕西省卫生厅、陕西省财政厅、陕西省人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我县实际，特制定本方案。 一、乡村医疗机构工作职责 （一）卫生院职责1、按照要求制定本辖区慢病管理实施方案及工作计划，各项资料分盒标示明确、归档。2、按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）、中国高血压防治指南（2010年基层版）、中国糖
2、尿病防治指南的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。3、建立高血压、糖尿病患者健康管理档案。4、每月开展1次慢性病健康教育和健康促进活动。5、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。6、负责对辖区内项目工作进行质量控制，收集、整理和分析本辖区慢性病防治工作实施情况，发现问题及时反馈。7、开展高血压、糖尿病高危人群的发现、登记、管理、随访干预、健康指导工作。 （二）村卫生室1、负责辖区慢性病管理工作的宣传、动员、发现及健康指导工作。2、依据高血压患者管理服务规范和2型糖尿病患者管理服务规范开展高血压患者和糖尿病患者管理工作。3
3、、负责本辖区高血压、糖尿病高危人群的发现、登记、管理、随访干预、健康指导工作。4、每月开展1次慢性病健康教育和健康促进活动。 二、工作内容和方法 （一）服务对象 辖区内35 岁及以上原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者。 （二）服务内容 1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。 （1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压，并将血压值登记到县疾控中心统一印制的门诊登记本和居民健康档案中，对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次
4、血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （2）通过电话预约、入户、流动测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民测量血压，并将血压值记录到居民健康档案中。 （3）高血压高危人群每半年至少测量 1 次血压，2 型糖尿病高危人群每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。 （4）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。 （5）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识主动开展健康检查。2、建立
5、高血压、糖尿病管理档案按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。3、随访管理 （1）对原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者，每年要提供至少4 次面对面的随访，每季度至少随访一次。 （2）各镇（社区）卫生院、村卫生室，应按照中国高血压防治指南（2010基层版）和中国糖尿病防治指南的要求确定随访时间和随访次数。 （3）随访内容参照国家基本公共卫生服务规范（第三版）执行。 （4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。4、健康体检对原发性高血压患者和确诊的2型糖尿病患者，
6、安排在九月份进行1次较全面的健康检查。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。三、绩效考核1、认真执行基本公共卫生服务项目绩效考核制度，县卫计局根据国家、省、市级相关考核标准和方法对各卫生院慢性病管理的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢性病管理服务补助经费挂钩，按照工作完成质量情况拨付项目资金。2、数据收集与资料报告数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。县疾病预防控制中心每月25日前收集各卫生院当月报送的慢性病月报表，汇总后于每月底前报送县卫计局。
