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1、附件1 编号： 青岛市房屋建筑配套电信基础设施工程竣工备案基本情况表 建设单位（加盖公章）： 备案日期： 年 月 日 预约现场勘查日期： 年 月 日青岛市通信行业联合建设办公室印制 一、基本情况工程项目名称地理位置建筑面积楼数、层数、户数建设工程规划许可证编号日期开工日期竣工日期建设单位负责人手机联系人手机物业公司负责人手机主体建筑部分设计单位施工单位监理单位电信基础设施部分设计单位施工单位联系人手机管道长度（米）管孔数人手孔井数楼内交接箱数施工材料基本信息（光缆、用户皮线光缆、机柜、单元配线箱）产品名称品牌型号检验单位数量声明：本公司保证提交的全部资料真实有效，附件复印件与原件相符，如有虚假
2、，本公司和本人愿接受管理机构依法处置。法人代表签字： （单位盖章）二、配合施工承诺函青岛市通信行业联合建设办公室:根据住宅区和住宅建设内光纤到户通信设施工程设计规范、住宅区和住宅建设内光纤到户通信设施工程施工及验收规范及青岛市人民政府关于加快推进青岛市光纤到户建设的意见要求， XXXXXX公司和XXXXXX物业公司共同承诺允许各电信运营企业对XXXXXX项目进行电信业务接入并免费为各电信运营企业提供所需设备安装空间及相关设计文本,同时配合电信运营企业在小区范围内完成基站选址、建设等工作。特此承诺!XXX公司 XXX物业公司XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日三、工程维保承诺函青岛市通
3、信行业联合建设办公室: 通信工程项目，由 单位进行免费维保 年，因工程质量引起的一切问题，全部由该公司及开发单位、物业公司共同负责。单位： XXX公司 XXX物业公司 XXX开发单位联系人：电话：（维保起止时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日） 特此承诺！ XXX公司 XXX物业公司 XXX开发单位 XXXX年XX月XX日四、竣工验收备案材料目录1、建设单位（开发商）营业执照副本复印件2、建设单位（开发商）资质证书复印件3、建设单位（开发商）规划许可证复印件4、建设单位（开发商）规划总平面图复印件5、电信基础设施设计单位营业执照副本复印件6、电信基础设施施工单位营业执照副本复印
4、件7、电信基础设施设计单位资质证书复印件8、电信基础设施施工单位资质证书复印件9、电信基础设施竣工图纸复印件及电子版材料（至少包含：管道施工图、光缆竣工图、纤芯分布图等，如数量过多，可只提供电子版）10、光缆通信工程测试报告（自测报告或第三方公司测试报告）11、材料的产品合格证、出厂检验证明材料、质量证明文件（光缆、用户皮线光缆、机柜、配线箱）要求：1、材料用A4纸打印或复印，一式两份，并加盖公章，公章应与复印件中单位一致2、所有设计、施工、监理单位均应具有通信相关资质证书附件2：特 急关于提供XXX项目电信业务接入的请示青岛市通信行业联合建设办公室：根据住宅区和住宅建设内光纤到户通信设施工程设计规范、住宅区和住宅建设内光纤到户通信设施工程施工及验收规范及青岛市人民政府关于加快推进青岛市光纤到户建设的意见要求，XXX公司于XXXX年XX月XX日已到建设主管部门办理备案手续， XXX项目配套电信基础设施符合国家、电信行业及地方的相关建设标准。因此，特向贵局申请提供XXX项目电信业务接入需求。特此请示！XXX公司XXXX年XX月XX日
