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1、一、金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书项目名称XXXX设施设计审查申请单位XX公司经 办 人张三联系电话150XXXXXX填写日期XX年XX月XX日山西省安全生产监督管理局制申请单位名称XXXXXX公司地址吕梁市XXXXXX邮政编码XXXXX电子邮箱XXXX经济类型XXX联系电话150XXXX传真电话0358-XXXX法定代表人李XX安全生产负责人赵XXX所在单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位名称XXXXXX公司地址吕梁市XXXXX邮政编码XXXXX电子邮箱XXXXX经济类型XXXX联系电话XXXX传真0358-XXXX主要负责人XXXX安全生产负责人XXX
2、X建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目安全预评价单位单位名称XXXX联系电话XXX通讯地址XXX邮政编码XXX法定代表人XXX项目负责人XXX建设项目安全设施设计单位单位名称XXX联系电话XXX通讯地址XXX邮政编码XXX资质等级X级资质证书编号XXXX法定代表人XX项目负责人XXX建设项目基本概况（项目性质、规模等）：项目类型新改扩建项目安全设施设计审查建设地址吕梁市XXXXX总投资 XX 万元安全投资概算 XX 万元工艺流程简介（含重大危险源情况）：建设项目主要装置、设施简介：建设项目生产、储存区周边状况：申请文件、材料清单（在“”中用“”勾选 ）：建设项目安全设
3、施设计审查申请文件；设计单位的设计资质证明文件；建设项目安全设施设计；建设项目安全预评价报告及相关文件资料；建设项目审批、核准或者备案的文件复制件（查验原件）；金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“申请单位”是指建设项目安全设施“三同时”监督管理办法（国家安全监管总局令第36号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批（核准、备案）的建
4、设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字201186号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设项目安全预评价单位”栏，“单位名称”和“通
5、讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。七、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。八、本申请书“项目类型”栏， 按照下列分类进行多单选择性填写：（一）新建金属冶炼生产项目；（二）改建金属冶炼生产项目；（三）扩建金属冶炼生产项目。九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。十、本申请书“总投资”和“安全
6、投资概算”栏，分别填写建设项目估算的总投资金额和安全设施投资概算金额。十一、本申请书“建设项目生产、储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；在现有企业生产区或者储存区进行改、扩建的建设项目，还需填写建设项目周边现有生产、储存装置状况。十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。二、职业卫生技术服务机构丙级资质认定1、职
7、业卫生技术服务机构资质申请表（初领）申请单位： XXXX公司 （公章）法定代表人：李XX填表日期：XX年XX月XX日填 写 说 明1本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。2文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。3单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。5“申请资质等级”一栏填写“ “丙级”申请单位名称XXX公司注册地址吕梁市XXX单位性质XXX法定代表人XXX成立日期X年XX月XX日注册资金XX万元固定资产XX万元联系人
8、XXX职 务XX联系电话XXX传 真0358XXX通迅地址XXX邮政编码XXX申请资质等级X级申请技术服务业务范围ZZZ申请材料1.法定代表人签署的职业卫生技术服务机构初领申请表2.法人资格证明（供核验）或提供统一社会信用代码或者名称预先核准通知书（供核验）3.注册资金和固定资产的验资证明4.工作场所产权证明或者租赁合同5.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、工作经历证明6.职业卫生技术服务现行质量管理手册、程序文件、作业指导书的封面和目录7.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级8.职业病危害因素检测能力对比表、计量认证证书级证书附表、仪器设备清单、工作场所平
9、面布局图、实验室间比对和盲样考核情况申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日申请材料说明1.凡要求提交材料为复印件的，均应当在复印件上写明“与原件一致”，并加盖单位公章；资质申请表和提交材料均应当使用A4规格纸张印制，并按照先后顺序装订成册。2.申请单位简介内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况（人员总数、职称情况、学历情况）、工作场所概况（办公面积、实验室面积、档案室面积等）、主要业务内容等。3.法人资格证明材料（复印件）申请单位应当提交“企业法人营业执照（或事业单位法人证书）”、“组织机构代码证”、“税务登记证”，或者名称预先核准
10、通知书的复印件。4注册资金和固定资产的验资证明（复印件）申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明。5工作场所产权证明或者租赁合同申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。6专业技术人员材料（1）专职技术人员名单，包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等，见下表：序 号姓名性别出生年月学历所学专业职务/职称岗位工作年限培训合格证书编号注：“岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。（2）技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证
11、明；（3）专业技术人员的培训合格证书（复印件）7职业卫生技术服务质量管理体系文件申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量（管理）手册、程序文件、作业指导书的封面和目录。8拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级在职业卫生技术服务机构资质申请表中相应栏目中填写。9证明具有相应业务能力的文件、资料指有关实验室资质和业务能力的证明文件：（1）丙级资质要求的职业病危害因素检测能力对比表；（2）计量认证证书及证书附表（复印件）；（3）近年参加实验室室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表；（4）相关仪器设备清单，仪器设备信息见下表：序号仪器设备名称型号生产厂家购买日期精密度或不确定度用途数量最近检定日期检定周
12、期状态（5）工作场所平面布局图，包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。2、职业卫生技术服务机构资质申请表（延期）申请单位： XXXX公司 （公章）法定代表人：李XX填表日期：XX年XX月XX日填写说明1本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。2文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。3单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。5“申请资质等级”一栏填写“ “乙级”申请单位名称XXXXX公司注册地址吕梁市XXX单位性质XXXX法定代表人XXX成立日期X年X月X日注册资金XX万元固定资产XX万元联系人XX职 务XX联系电话XX传 真0358-XXX通迅地址XX邮政编码XX申请资质等级X级申请技术服务业务范围XXX申请材料1.法定代表人签署的职业卫生技术服务机构延续申请表2.营业执照或事业单位法人证书（供核验）3.工作场所产权证明或者租赁合同4.职业卫生技术服务机构资质证书正、副本影印件5.专职技术人员名单及劳动关系证明、技术负责人和质量控制负责人的名单及其技术职称证书和工作经历6.职业卫生技术服务现行质量管理手册、程序文件、作业指导书的封面和目录7.职业病危害因素检测能力对比表，计量认证证
