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1、wipple术手术记录麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾,取上腹屋顶状切口,长约25cm,逐层打开皮肤、皮下各层,进入腹腔,探查见:胆总管下端、胰头部可扪及直径约2cm大小肿块,质硬,肝动脉旁一直径约1cm大小的肿大淋巴结, 无腹水,大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节,余脏器未见明显异常。决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。游离胆囊管、胆囊血管,钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管,切除胆囊。游离胆总管,切除肝动脉旁肿大淋巴结,胆总管上段予以离断,备胆肠吻合用。剪开十二指肠降部外侧腹膜,暴露胰头及十二指肠降部。钳夹、切断、结扎大网膜,游离远端胃周组织,切除远端近二分之一胃
2、及大网膜,切除近端胃前壁肿块,近端胃残端备胃空肠吻合用。充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部,钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cm肠管,远端肠管残端备胰肠吻合用,胰腺断面仔细止血。避开结肠系膜根部血管弓,剪洞,上拉远端空肠,找出胰管,放置胰管,然后胰头、远端空肠行端侧吻合。距胰肠吻合口5cm处行胆肠吻合。上拉远端空肠,距胰肠吻合口45cm处行胃空肠吻合。缝闭肠系膜根部裂孔,固定远端空肠。距胃空肠吻合15cm放置、固定空肠造瘘管。冲洗腹腔,查无渗出血,清点器械、敷料无误, 胆肠吻合、胰肠吻合放置腹腔引流管,逐层关腹。手术顺利,术中麻醉满意,血压平稳,出血约800ml,补液7100m
3、l,术后安返 。手术切除之标本送病理。胆管中段癌根治术手术记录麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口约25cm进腹.见胆总管中段有约23cm肿块,与右肝动脉及胆囊管浸润生长,胆囊三角解剖欠清,胆囊大小约654cm,内含0.6cm结石十余枚,右肝动脉位于胆总管前方.肿块质硬,考虑为胆总管中段癌,决定做胆总管癌根治术.距肿块下缘约3cm,游离胆总管,在此钳夹切断胆总管,远端缝合.肝总动脉旁有一枚2cm淋巴结,质脆,予仔细游离之,并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除,仔细分离右肝动脉及肿块,使右肝动脉游离,右肝动脉上方肝总管扩张,约2cm.由胆囊底部用电刀将胆囊从胆囊床游离,解剖胆
4、囊三角,钳夹切断胆囊动脉,残端2#丝线结扎,分离肿块与门静脉,距离肿块上缘约2cm钳夹切断肝总管,此处位于左右肝总管分叉处约1c。m,切除肿块与胆囊,并送冰冻切片,冰冻切片报告为“胆总管腺癌”。将门静脉周围组织清除,使门静脉与肝动脉均骨骼化。肝总管内含白色胆汁,胆囊内含脓性液。接着做肝总管与空肠吻合术。打开胃结肠韧带,于横结肠系膜无血管区用电刀切约5cm洞口,以备空肠通过。距离屈氏韧带约15cm用空肠切割吻合器离断空肠,远端空肠经横结肠洞口上提与肝总管做吻合,于空肠侧壁做与肝总管直径相当的切口,先缝合两对角,而后缝合后壁,查无漏口,再缝合前壁,均用1丝线间断缝合。距离胆肠吻合口约40cm将近端
5、空肠断端与远端空肠侧壁吻合,将远端空肠侧壁做与近端空肠端相当大小之切口,用丝线间断全层缝合,再将浆膜层缝合。横结肠系膜洞口与空肠系膜用丝线缝合以防内疝,肠肠吻合处系膜亦固定。查无胆漏及肠漏,稀碘伏及生理盐水冲洗手术域,置腹腔引流管于胆肠吻合口上方及下方各一根,于右上腹戳孔引出体外。查无活动性出血及胆漏,清点器械纱布无误,逐层关腹。标本送病检(胆总管中段及肿块、胆囊、肝门部淋巴结及组织、肝总管上切缘)。手术经过顺利,术中出血约300ml,术中患者生命体征平稳,术后安返病房胆囊癌,胆囊切除术后手术记录麻醉成功后,取平卧位,常规消毒,铺无菌巾,取上腹屋顶状切口,约30cm进腹,切口有肠管和大网膜粘连
6、,肝脏被粘连封裹,呈现亚急性炎症状态,分离粘连,见胆囊床有质硬组织粘连直至肝十二指肠韧带上方,仔细分离并切除之,送冰冻切片,冰冻报告提示炎性肉芽肿形成,未发现癌细胞。肝动脉旁腹主动脉前方有一约3cm淋巴结肿大,仔细分离并切除胰头部后方,有一约3.5cm淋巴结肿大,质脆,包模完整,仔细分离并切除,未伤及血管,胆总管T管所置切口为左右肝管分叉处,此处又分为右前支和右后支肝管,肝动脉分为左中右三支,结扎胃十二指肠动脉,将肝门部清扫直至下腔静脉,门静脉,胆总管以及分支,肝动脉以及分支,均骨骼化,距离胆囊床约2cm,用cusa作肝方叶切除,所遇管道均1和0号线结扎,并钛夹夹闭残端,肝创面止血后,用纤维蛋
7、白胶涂抹,0.5碘伏冲洗手术域,温生理盐水冲洗手术域,吸尽,置腹腔引流管一根于右膈下,一根于胆囊窝,胆总管原切口内,安置T管一根,并用30薇桥线闭合胆总管切口,经T管注水加压后无胆漏,分别于右上腹戳孔将腹腔引流管和T管引出体外,查无出血和胆漏,清点器械纱布无误,逐层关腹。标本送病理检查(肝组织,淋巴结,以及肝门部组织。) 手术经过顺利,术中出血约300ml,术中患者生命体征平稳,术后安返病房。肝右三叶切除术手术记录麻醉成功后,取平卧位,常规消毒铺无菌巾。取上腹屋顶状切口约25CM,逐层切开进腹,探及右肝后叶有约65CM肿块,有包膜。考虑右肝癌。肝门部静脉曲张明显,考虑为门脉癌栓致门脉高压所致,
8、决定行右半肝切除加门脉取癌栓术。离断镰状韧带,离断左右三角韧带及冠状韧带,分离肝后叶与肾上腺之粘连,残端用2丝线结扎,仔细分离下腔静脉,并显露肝短静脉与肝下静脉,分别套扎并用钛夹夹闭而后离断肝短静脉及肝下静脉,使右肝充分游离。解剖肝门部,切除门静脉后方一枚约2CM,显露肝动脉及左右分支,显露门静脉及左右分支,门静脉明显增粗,直径约4CM,内有癌栓堵塞。分离出门静脉右支,并套扎一橡胶带,结扎。分离出右肝动脉,并钳夹切断,残端用2#线结扎两道,于右半肝变色区用电刀确定切缘。由肝缘缝扎两针(切缘线两端),而后边缝扎边钳夹逐步将右半肝切除 ,所遇当管及血管均用PROLE NE线缝合。右肝静脉残端敞开门
9、静脉血冲出癌栓约5CM,主要位于右门静脉及门静脉主干,而后用PROLENE线缝合右门静脉残端。肝创面仔细止血。用蒸馏水冲洗手术域,吸净。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根,查无活动性出血及胆漏,清点器械纱布无误后,逐层关腹。标本送病检(右半肝及肿块,胆囊,肝门部淋巴结)。 手术经过顺利,术中出血约1500ML,术中患者一度血压下降经输血后平稳,术后安返病房。 射频消融手术记录麻醉成功后,取平卧位,常规消毒铺无菌巾。取上腹屋顶状切口约30cm进腹,见肝脏质尚红润,未及肿块。术中B超见肿块位于右肝前叶后方,在门静脉主干与右门静脉以及中肝静脉与右肝静脉之间,大小约55.5CM,考虑右肝癌,因其位置特
10、殊,手术切除出血大,可能导致静脉损伤,风险极大,故放弃手术,改用射频消融。与患者家属讲清,患者家属表示理解。B超定位下,从肿块前、中、后三点进针,每次进针2CM,温度达80摄氏度,进针3CM,温度达105摄氏度,进针4CM,温度达110摄氏度。射频后B超下肿块为高回声区。查无活动性出血,置腹腔引流管一根于右膈下,于引出体外。清点器械纱布无误,逐层关腹。手术经过顺利,术中患者生命体征平稳,术后安返病房。胆道探查术麻醉成功后,取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取右上腹肋缘下切口约10CM,逐层进腹,见上腹部粘连,小心分开,肝脏质地偏硬,暗红,胆囊已切除,胆总管略扩张,直径约2.1CM,胰头部未及肿块,决
11、定行胆道探查术。于胆总管中段先缝两针,由两针间纵行切开胆总管,见胆总管内胆汁为黄色,探查胆总管见三枚结石予取出。胆道镜见胆总管均通畅未见残余结石6探条顺利通过十二指肠乳头。左右肝管均通畅。置22T型管于胆总管切口内(短臂于胆总管内,长臂引出体外)。30可吸收缝合胆总管切口。查无胆漏及出血,清点器械纱布无误后,逐层关腹,手术经过顺利,术中出血约50ML,术中患者生命体征平稳,术后安返病房。胆囊切除+胆总管探查术Version 1病人平卧于手术台,麻醉平稳后皮肤常规消毒,铺无菌手术单。取右肋缘下切口入腹,切口长约12cm,松懈残留胆囊四周的粘连。探查见残留胆囊大小约2.0x2.0x.3.0cm,胆
12、总管扩张,直径约1.2cm,胆囊壁轻度充血水肿,证实术前胆囊残株 ,胆总管扩张之诊断。用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开,显露好残株胆囊和胆总管。距胆总管0.5cm处钳夹,切断胆囊管,取下胆囊。近端胆囊管结扎并缝扎。于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口,两侧牵引线牵引,取石钳伸入胆总管下端,钳夹结石,取出一0.5x0.5x0.5cm大小结石,胆道镜伸入胆总管下端,看到十二指肠乳头,再用5号胆道探子探查,可通过十二指肠乳头,表明胆总管下端之结石已取出,胆总管已通畅。“T”字管由胆囊管残端放入胆总管,残端缝合封闭后,由“T”字管注入生理盐水,顺利通过,进入十二指肠。检查无渗血或漏胆汁,于
13、胆囊床下方放一橡皮引流管,腹壁戳孔分别引出引流管和“T”字管,清点器械纱布如数,依次缝合腹壁各层。术中进展顺利,出血少,切除之残株胆囊标本送检病理。 version 2病人平卧于手术台,麻醉平稳后皮肤常规消毒,铺无菌手术单。该患内脏反位,取左肋缘下切口入腹,切口长约10cm依次探查胆囊,胆管,肝脏,见胆囊壁充血水肿,囊壁增厚,胆总管扩张明显,下端可触及一1.0x1.2x1.2cm结石,活动差,证实术前胆囊结石,胆总管扩张之诊断。松懈胆囊四周的粘连。用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开,显露出胆囊和胆管。切开胆囊浆膜,由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。剥离至胆囊颈部时,细心分离出
14、胆囊动静脉,切断结扎。切断胆囊动脉后,继续向下解剖,显露出胆囊管,距胆总管0.5cm处钳夹,切断,取下胆囊。以热盐水纱布压迫胆囊床510分钟,彻底止血。以肠线连续缝合或间断缝合胆囊床。切开覆盖于十二指肠表面的腹膜,于十二指肠后触及胆总管下端之结石,以6号胆道探子由胆囊管残端探入胆总管下端,因受阻于结石,不能通过进入十二指肠。取石钳伸入胆总管下端,钳夹结石,反复多次后,胆道镜伸入胆总管下端,看到十二指肠乳头,再用6号胆道探子探查,可通过十二指肠乳头,表明胆总管下端之结石已取出,胆总管已通畅。“T”字管由胆囊管残端放入胆总管,残端缝合封闭后,由“T”字管注入生理盐水,顺利通过,进入十二指肠。检查无
15、渗血或漏胆汁,于胆囊床下方放一橡皮引流管,腹壁戳孔引出,清点器械纱布如数,依次缝合腹壁各层。术中进展顺利,出血约100ml,切除之胆囊标本送检病理。Version 3病人平卧于手术台,麻醉达成后皮肤常规消毒,铺无菌手术单。取右肋缘下切口入腹,切口长约10cm,依次探查胆囊、胆管、肝脏,见胆囊周围粘连明显,胆总管扩张明显,直径约1.2cm。用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开,显露好胆囊和胆总管。于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口,两侧牵引线牵引,取石钳伸入胆总管下端,钳夹结石,取出直径约1cm大小结石数枚。距胆总管0.5cm处钳夹,切断胆囊管,取下胆囊,见胆囊壁增厚达1.5cm,最厚处达2cm,内有结石数枚,最大达3.5cmX2.5cm(胆囊颈部位),最小直径约0.5cm