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1、nLMBT3第一站 病例分析部分 内科 呼吸系统疾病 本章考试大纲只是针对肺炎、肺结核和肺癌的病例分析做了要求，但是历年真题涉及到了支气管扩张、支气管炎症、慢性阻塞性肺气肿、肺脓肿、胸腔积液等疾病，因此没有做明确的疾病归类，避免考生受大纲限制，不能完整领悟考核要求而丢分。本章以历年真题形式把呼吸系统疾病常见的考点作了总结和概括。【历年真题】 试题编号：1病史摘要 男性，29岁，发热、咳嗽15天。 15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于376384，1周后咳黄痰，痰中偶有血丝。经静脉点滴青霉素、头孢菌素等治疗，痰逐渐变白，痰量减少，但发热缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可
2、，盗汗，体重下降2。既往体健，吸烟10余年，20支日。 查体：T 373，P 84次分，R 23次/分，BP 12070 mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性啰音。心界不大，心率84次分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。WBC 102109L，N78，Hb 132 gL。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：(总分20分)
3、一、诊断及诊断依据(9分)(一)诊断(4分)：(助理医师答出第l项得4分，只答出第2项得2分) 1浸润性肺结核 25分 2继发肺部细菌感染 15分(二)诊断依据(5分)： 1肺结核 青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝 1分 结核中毒症状 05分 右下叶背段空洞，系结核好发部位 1分 抗感染治疗效果欠佳 05分 2继发细菌感染 咳嗽、咳黄痰 05分 静脉点滴青霉素后症状有所减轻 05分 空洞内有液平 05分 WBC升高、N升高 05分二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分) 1肺脓肿 1分 2支气管肺癌 1分 3支气管扩张 1分 4肺囊肿继发感染 1分三、进一步检查(4分)(助理医师
4、答出其中2项得4分) 1痰找结核菌、PPD、血沉 1分 2痰涂片革兰染色、痰培养+药敏 1分 3胸部CT 1分 4纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查 1分四、治疗原则(3分) 1抗结核治疗 15分 2抗感染治疗 1分 3休息、加强营养支持 05分 试题编号：2病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续34个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻
5、，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。 查体：T 375，P 110次分，R26次分，BP 13570 mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2 cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(+)。 辅助检查：WBC 5109L，N 92。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：
6、(总分20分)一、诊断及诊断依据(85分)(一)诊断(4分)(助理医师答出第13项得4分) 1慢性喘息性支气管炎急性发作 15分 2阻塞性肺气肿 10分 3慢性肺源性心脏病 10分 4心功能失代偿期 05分(二)诊断依据(45分)(助理医师答出第1项得25分，第2项或第3项得2分，不超过45分) 1慢性喘息性支气管炎急性发作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热 05分 长期大量吸烟史 05分 双肺干湿性啰音 05分 中性粒细胞比例升高 05分 2阻塞性肺气肿 活动后气促10年 05分 体检肺气肿体征 05分 3慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 右心扩大体征 05分 右心功能衰竭的临
7、床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿) 1分二、鉴别诊断(25分)(助理医师答出2项得25分) 1支气管哮喘 1分 2冠心病 05分 3心肌病 05分 4心包积液 05分三、进一步检查(4分)(助理医师答出第12项得2分，其余各项每项1分) 1血气分析 1分 2胸片 1分 3电解质、肝肾功能 05分 4痰培养+药敏 05分 5超声心动图 05分 6心电图 05分四、治疗原则(5分)(助理医师答出前4项得5分) 1持续低流量吸氧、休息 1分 2抗感染治疗(联合使用抗生素，或广谱抗生素) 15分 3化痰、平喘(支气管舒张剂) 1分 4控制右心衰竭(间断利尿) 1分 5康复治疗 0
8、5分 试题编号：3病史摘要 男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。 3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40，以午后、晚间为重，咳嗽、咯暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近l天烦躁、出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少。既往体健。 查体：T 395，P 110次分，R28次分，BP 7555 mmHg，急性热病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀。右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉、发绀。 辅助检查：胸片示右上肺大片状致
9、密影。血 WBC 19109/L，N91。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分) 右上肺炎 25分 感染性休克 15分(二)诊断依据(4分)(助理医师答出右上肺炎的前3项和感染性休克的其中一项得4分) 1右上肺炎 青年人、急性起病 05分 寒战、高热、咳嗽、气促 05分 右上肺实变体征 05分 胸片肺部阴影、WBC升高 10分 2感染性休克 烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少 10分 血压下降、紫绀 05分二、鉴别诊断(2分)(助理医师答出其中其中2项得2分)1肺脓肿
10、1分 2肺结核 05分 3其他原因所致休克 05分三、进一步检查(4分)(助理医师答出其中3项得4分) 1痰培养+药敏，痰涂片革兰染色镜检 1分 2血培养+药敏 1分 3痰找结核菌 1分 4电解质、肝肾功能检查 05分 5血气分析 05分四、治疗原则(6分)(助理医师答出其中4项得6分) 1一般治疗：休息、面罩吸氧、营养支持 1分 2抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物 15分 3控制感染(联合使用抗生素) 15分 4应用糖皮质激素 1分 5纠正水、电解质和酸碱紊乱 05分 6必要时机械通气治疗 05分 试题编号：4病史摘要 男性，29岁，间断咳嗽、咳黄痰25年，发热、咯血2天。 25年前患麻疹
11、肺炎后，开始间断咳嗽、咳黄痰。曾因症状反复加重住院治疗，发作时每日咳痰量约300 ml，静置后分层。间断高热，经抗感染治疗可好转。1周前受凉后再次发热、咳嗽，2天前开始间断咯血，最多1次量约300 ml。发病以来睡眠差，食欲可，二便正常，体重无明显变化，否认结核病、糖尿病、心脏病史，无烟酒嗜好。 查体：T 389，P 96次分，R 24次分，BP 12575 mmHg，神志清，急性热病容，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，口唇无发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于右锁骨中线第六肋间，左下肺可闻及大、中水泡音和散在的干啰音。心界不大，心率96次分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平
12、软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。可见杵状指。 辅助检查：X线胸片示左中下野肺纹理增粗紊乱，并有多发的直径约12 cm的囊状病变，部分内有液平。WBC 14109L，N 90。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)(助理医师答出第1项得4分) 1支气管扩张(2分)合并肺部感染(05分)、大咯血(05分) 2阻塞性肺气肿 1分(二)诊断依据(4分) 1支气管扩张合并肺部感染、大咯血 1分 反复咳嗽、咳黄痰、咯血、发热 1分 麻疹肺炎病史 05分 左下肺干湿性啰音 1分 X线表现，WBC升高 05分 2阻塞性肺气肿：肺气肿体征二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中3项得4分) 1肺脓肿 1分 2肺结核 1分 3肺囊肿继发感染 1分 4慢性支气管炎 1分三、进一步检查
