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1、主管护师考试辅导 妇产科护理学 第三章分娩期妇女的护理妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满37周至不满42足周（259293天）间分娩，称为足月产。妊娠满28周至不满37足周（196258天）间分娩，称为早产。妊娠满42周及其后（294天及以上）分娩，称为过期产。第一节影响分娩的因素产力产道胎儿精神心理因素一、产力产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。子宫收缩力为分娩的主要力量，贯穿于整个分娩过程中，使子宫颈口开大，迫使胎儿下降娩出。腹肌、膈肌和肛提肌在第二产程时起辅
2、助作用。（一）子宫收缩力分娩时子宫肌产生规律性收缩称宫缩，是临产后的主要动力。宫缩能使宫颈管缩短直至消失，子宫颈口扩张，胎先露下降及胎盘娩出。临产后正常的子宫收缩具有三个特点。1.节律性 宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。临产后随着产程进展，每次子宫收缩的强度由弱到强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强到弱（退行期），直至消失进入间歇期，间歇期子宫肌松弛。如此反复，直至分娩全部结束。临产开始时，宫缩持续时间30秒，间歇期约56分钟。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩持续时间可长达60秒，间歇期可缩短至12分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加，子宫腔内
3、压力在临产初期约升高2530mmHg，在第一产程末可增加至4060mmHg，在第二产程期间高达100150mmHg，而间歇期子宫腔内的压力仅为612mmHg。当子宫收缩时，子宫肌壁血管受压，胎盘血液循环受到影响，使胎儿血供减少，胎心率变慢。在间歇期时，子宫肌纤维松弛，使胎盘绒毛间隙的血流量重新充盈。子宫收缩与松弛交替，宫腔内压力时高时低，使胎儿、母体血循环得以恢复，有利于气体和物质交换。2.对称性 正常宫缩每次开始于左右两侧宫角，以微波形式迅速向子宫底部集中，然后再向子宫下段扩散，引起协调一致的宫缩，称为子宫收缩的对称性。3.极性 子宫底部收缩力最强、最持久，向下则逐渐减弱、变短，宫缩的这种下
4、行性梯度称为宫缩的极性。4.缩复作用 每次宫缩时，子宫肌纤维缩短变宽，宫缩后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，此现象称为缩复作用。随着产程进展，子宫收缩频率加快，缩复作用使子宫肌纤维变得厚而短，子宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露逐渐下降及宫颈管逐渐展平，扩张。（二）腹肌及膈肌收缩力腹肌和膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的主要辅助力量。宫口开全后，胎先露或前羊水囊在每次宫缩时压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便感，此时产妇主动屏气向下用力，腹肌及膈肌收缩使腹压增高，辅助胎儿娩出。如产妇正确使用腹压，可顺利娩出胎儿及胎盘，若产妇用力过早，易使产妇疲劳，造
5、成子宫颈水肿，产程延长。另外腹压在第三产程中可促使胎盘娩出。（三）肛提肌收缩力第二产程中，宫缩时肛提肌的收缩可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸等作用，有利于胎儿娩出，并且在第三产程时可协助胎盘娩出。子宫收缩的节律性子宫收缩的对称性和极性二、产道产道是胎儿娩出的通道，分骨产道及软产道两部分。骨产道通常指真骨盆。软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及盆底等软组织所组成的弯曲的管道。（一）骨产道1.骨盆各平面及其径线（1）骨盆入口平面（2）中骨盆平面（3）骨盆出口平面2.骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴（2）骨盆倾斜度骨盆入口平面1）入口前后径（真结合径）:耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点的距离，平均值
6、约为11cm；2）入口横径:左右髂耻线间的最大距离，平均值约为13cm；3）入口斜径:左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。 平面测量骨盆入口平面髂嵴间径髂棘间径骶耻外径对角径骨盆入口前后径（真结合径）骨盆入口横径中骨盆平面坐骨棘间径（中骨盆的横径）骨盆出口平面坐骨结节间径出口后矢状径耻骨弓角度（骨盆出口的横径）骨盆入口平面 髂棘间径2326间接推测骨盆入口横径长度髂嵴间径2528间接推测骨盆入口横径长度骶耻外径1820间接推测骨盆入口前后径长度对角径12.513减去1.52cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径。入口前后径11
7、（真结合径）入口横径13中骨盆平面1.横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为1Ocm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。2.前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。中骨盆平面 出口横径也称坐骨棘间径10cm两坐骨棘间的距离，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。骨盆出口平面1.出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm。 2.出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm。3.出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6c
8、m。 4.出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。 骨盆出口平面 出口横径9出口后矢状径8.5与坐骨结节间径之和15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄耻骨弓角度90骨盆出口横径的宽度，如小于80为不正常骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴:连接骨盆各假想平面中点的曲线，称骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成分娩机制，助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出。骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度。若骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。（二）软产道1.子宫下段的形成子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。子宫峡
9、部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达71Ocm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。2.宫颈的变化（1）宫颈管消失:临产前的宫颈管长为23cm。临产后由于宫缩的牵拉及宫缩时前羊水囊对子宫颈的压力，宫颈内口先扩张，随后宫颈管道逐渐变短消失展平。初产妇一般是宫颈管先消失，宫颈口后扩张，经产妇的宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。（2）宫颈口扩张:临产前，初产妇的宫颈外口只能容一指尖，而经
10、产妇则能容纳一指。临产后由于子宫肌肉的收缩、缩复，以及前羊水囊对宫颈压迫，协助扩张宫颈口。胎膜多在宫颈口近开全时自然破裂。破膜后，胎先露直接对宫颈的压迫，扩张宫颈口的作用更明显。随着产程的进展，子宫口从指尖逐渐扩大直至10cm，使妊娠足月的胎头方能通过。3.骨盆底、阴道及会阴的变化 临产后，胎先露下降直接压迫骨盆底和扩张阴道，使软产道下段形成一个向前弯曲的筒状，阴道前壁短后壁长，阴道外口开向前上方，黏膜皱襞展平使腔道加宽。初产妇的阴道较紧，扩张得较慢，而经产妇的阴道较松，扩张较快。会阴被胎先露扩张和肛提肌向下及两侧扩展而变薄，使5cm厚的会阴体变成24mm，以利胎儿娩出。阴道及骨盆底的结缔组织
11、和肌纤维在妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，使临产后的会阴体可承受一定的压力，但分娩时如保护会阴不当，也容易造成裂伤。三、胎儿胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位和有无畸形。（一）胎儿大小（二）胎位（三）胎儿畸形（一）胎儿大小在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头过大导致胎头径线大时，尽管骨盆正常大，也可引起相对性头盆不称，造成难产。1.胎头颅骨 胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称为颅缝，两顶骨间为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，枕骨与顶骨间为人字缝，颞骨与顶骨间为颞缝，两额骨间为额缝。两颅缝交界处空隙较大称为囟门。在胎头前部呈菱形的称为前
12、囟，前囟也称为大囟门；在胎头后部呈三角形的称为后囟，后囟也称为小囟门。颅缝与囟门均有软组织覆盖，使骨板有一定活动余地，使胎头具有一定的可塑性。在分娩过程中，通过颅缝轻度的重叠，使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。2.胎头径线双顶径:两侧顶骨隆突间距离，是胎头最大横径，临床以B型超声测此值判断胎儿大小。一般妊娠足月时平均约9.3cm。枕额径:又称前后径。鼻根上方至枕骨隆突间距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm。枕下前囟径:又称小斜径。前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm。枕颏径:又称大斜径，颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5c
13、m。（二）胎位如为纵产式（头位或臀位），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。头位是胎头先通过产道，但需要查清矢状缝及前后囟，以便确定胎位。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标记。头位时，分娩过程中，可使颅骨重叠，胎头变形，周径变小，有利于胎头娩出。而臀位时，因胎臀较胎头周径小且软，后出胎头通过产道时，阴道不能充分扩张，胎头娩出时又无变形机会，使胎头娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月的活胎不能通过产道，对母婴威胁极大。（三）胎儿畸形当胎儿某一部分发育不正常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道发生困难。四、精神心理因素随着分娩的来临，大多数的孕妇都会担心自己能否顺利分娩。分
14、娩虽是生理现象，但分娩对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源。除对产妇生理上产生应激，同样对其精神心理方面也有影响。一般来说，产妇对分娩的安全性有顾虑，并对医护人员有很大的依赖性。她们害怕和恐惧分娩，怕疼痛、怕出血、怕难产发生等，常处于紧张、焦虑的精神心理状态。因此，产妇除在产前门诊接受健康宣教外，更应在分娩过程中，护理人员要耐心安慰产妇，介绍住院环境和工作人员，消除陌生感。同时作好入院评估，了解产妇的孕期经过，了解产妇的心理需求，提供必要的护理支持。并进一步讲解分娩知识，放松技巧，以取得产妇很好的配合。第二节正常分娩妇女的护理一、枕先露的分娩机制二、先兆临产三、临产诊断四、产程分期五、产程护理一、枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95.55%97.55%，以枕左前位最多见。1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.胎儿娩出衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接（入盆）。初产妇多在预产期前12周内抬头衔接，经产妇多在分娩
