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1、神经源性吞咽障碍评价与护理郑州大学第五附属医院康复中心 郭钢花吞咽障碍基本概念：定义： 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的进食困难，不能取得足够营养和水分。 当吞咽障碍是由于神经性疾病导致时，称为神经性吞咽 障碍。摄食吞咽功能的发生机制先行期（认知期） 即认识所摄取食物的硬度、温度、味道、 气味，决定进食速度与食量同时预测口腔 内处理方法，直至入口前的阶段。这一阶段包含对食物的认知、摄食程序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。但这一阶段往往被忽略，脑干病变导致的轻度意识障碍、额叶病变导致的摄食程序障碍等常会
2、使摄食吞咽发生问题。先行期的问题如表所示：准备期、口腔期 准备期指摄入食物至完成食物咀嚼，为吞咽食物作准备的阶段。 口腔期指把咀嚼形成的食块送入咽部这一吞咽的过程。 食块开始向咽部移动的一刻，称为口腔期的开始。而食块越过口峡部的时刻，称为咽部期的起点。准备期后的摄食吞咽过程 开口纳食口唇闭锁口腔内保持 液体 食块形成 半固体以舌、腭挤碎食块形成向咽腔移送 固体咀嚼食块形成 咽部期 即食块通过反射运动由咽部向食管移动的阶段。食块通过口峡进入咽部，之后瞬间发生一连串的吞咽反射，正常情况下，在一秒钟内，食块被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。 咽部期的吞咽运动经过如下图所示：食管期 即以蠕动运动把食块
3、由食管向胃部移送的阶段。当食块从口侧下移的时候，扩约肌必须适时的并充分扩张松弛。下咽的扩约肌为环状咽肌，食管通过蠕动运动来移动食块，但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。防止误咽的结构 避免误咽的条件有二：一是吞咽反射开始之前和完成之后，咽内不存留食块；二是吞咽过程中误咽防止结构的的正常运动。 为了使吞咽反射后咽内不存留食块，咀嚼时食块必须在口腔内保持；吞咽时口腔、鼻腔要完全封闭，在内压不泄漏的情况下送入食块;咽部要进行蠕动式运动；控制食管入口开合的环咽肌要准确的工作。 吞咽过程中的误咽防止，最重要的是会厌下垂带来的喉部闭锁。见下图；中风后吞咽障碍发病情况概述 中风后急性期吞咽障碍的发病率50
4、，其中13的吞咽障碍会发生误咽，40吸入者可无症状，这一时期很容易导致误咽性肺炎，因此有必要及早对吞咽障碍加以注意和处理。75吞咽障碍者出院时恢复到全部经口进食，约10的吞咽障碍患者不能自然恢复，需要专门的康复治疗参与。大脑半球病变 一侧病变在数周内自然恢复的病例较多。若存在两侧性病变的则称假性球麻痹，假性球麻痹在准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的残留，虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓，然而一旦受到诱发，其后的吞咽运动会依次进行。这种时间差会引发误咽。卒中后伴高级脑功能障碍 不知进食顺序，重复相同动作，进食中说话使误咽危险加大，容易忽略餐桌一侧的食物
5、，舌部和咬肌功能正常却无法吞咽塞满口内的食物。这种病例常在先行期、准备期出现问题。球麻痹 障碍主要发生在咽部期，特点是吞咽反射的诱发及其微弱甚至消失。 在先行期、准备期、甚至口腔期没有障碍，即使有也很轻微。因此球麻痹往往误咽情况突出，多数病例治疗困难。 由于咽部抬高不够，而且食管入口处扩张状况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽部滞留，常发生吞咽后的误咽。 环咽肌的间歇性球囊导管扩张法，可施行环咽肌切除术以达到松弛环咽肌的目的。 吞咽障碍的评定和诊断要点 康复评定 咽部以上的正确评定：仔细观察开口唇闭锁、舌的运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声（
6、开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液残留）、口腔内知觉、味觉等。 咽部以下的正确评定：通常可采用简易方法评定 如需进一步判定有无吸入或误咽发生：则有赖于吞咽造影录像。 反复唾液吞咽测试 患者取座位，卧床病人应采取放松体位。 检查者将食指横至于患者甲状软骨上缘，嘱作吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定一次吞咽反射。当患者诉口干难以吞咽时，可在其舌上滴少许水，以利吞咽。 嘱尽快反复吞咽，并记录完成吞咽次数。老年患者在30内能达到3次吞咽即可。一般有吞咽困难的患者，即使第一次吞咽动作能顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者喉头尚未充分上举就已下降。饮水试验 饮水试验
7、是另一种常用的吞咽功能检查方法。检查时患者取座位，以水杯盛温水30毫升，嘱患者如常饮下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。结果可分为5种情况：饮水试验 一次喝完，无呛咳（根据计时可分为a.5之内喝完；b.5以上喝完）； 两次以上喝完，无呛咳； 一次喝完，有呛咳； 两次以上喝完，有呛咳； 呛咳多次发生，不能将水喝完。 吞咽功能判断：正常：a；可疑：b、；异常、。录像吞咽造影检查法 录像吞咽造影检查法（Video fluorography,VF） 录像吞咽造影检查法是目前最可信的误咽评价法吞咽造影检查是评价吞咽障碍具体细节失常、诊断吞咽障碍的金标准。检查设备： 数字化胃肠机 或常规带透视功能的X光
8、机 录像机或数码相机 可站立患者，最好取前后站立位，需要正位及斜位观察吞咽情况。患者可自己取食物服用。 不能站立配合的患者，注意用绑带固定住患者，避免发生意外。需要有医务人员或陪人为患者喂食时，注意做好防护。影像观察内容：吞咽障碍的康复训练 康复训练可分为不用食物、针对吞功能 咽障碍的间接训练（基础训练）和在进食的同时，通过调整食物种类和体位，应用辅助吞咽动作训练等的直接训练（摄食训练）。环咽肌完全不开放球囊扩张术治疗球囊定位治疗现场管饲法的分类 留置胃管 间歇口胃管营养法管饲法的分类优缺点比较神经源性吞咽障碍护理安全管理: 保证营养供应； 安全进食指导；防止摄食训练中的误咽 减少检查、护理操作并发症； 消除、减少误咽：探索最佳吞咽方法、选择安全食品。 减少细菌的误咽、胃液返流：注意口腔卫生、进食后不能立即躺下，让患者舒适坐位或半坐卧位休息30-40分钟。 防止肺炎发生：加强排痰训练、咳嗽训练等来提高可出能力。 胃造瘘术或胃空肠造瘘术适应症：
