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1、厦门大学研究、教学、测试用动物申请使用表申请使用表名称：厦门大学研究用动物申请使用表主要申请人（姓名）：联系电话：单位名称：电子邮箱：单位地址：传真：行政助理（姓名）：联系电话：动物研究合作单位如果无合适选项，请选此栏 若适用，请填写下列信息： 厦门大学所属单位 非厦门大学所属单位 （如选此栏，请填写以下信息）单位名称单位地址项目负责人联系电话基金信息注：一份协议可能涵盖一个以上的基金项目选择“是”或“否”（申请中的基金不填项目号和起止时间） 否 是申请中的外部基金（提供申请首页复印件） 否 是获批的外部基金（提供申请首页复印件及厦门大学项目卡号） 否 是内部基金（提供厦门大学项目卡号）项目来
2、源1：项目号：项目起止时间：项目名称：项目来源2：项目号：项目起止时间：项目名称：项目来源3：项目号：项目起止时间：项目名称：该项目/研究所使用的独特动物是否无法从商业途径获得的？ 否 是如果是，在这些动物遭遇意外（如地震、火灾或人为破坏）而死亡时你是否有办法重新获取这些动物? 否 是 （相应在下面选项中作出选择）a.如果不能，这种损失会对该项目产生多大的影响？b.如果可以，重新获取这些动物（如冻存的胚胎、从合作者处寻求等）需要多少经费？申请使用表填写指南厦门大学实验动物管理伦理委员会是由活体动物使用者和非专业人员组成。考虑到委员会委员不同的专业背景，请使用通俗易懂的语言进行描述。1. 简要描
3、述所推荐课题的总体及具体目标。2. 简要描述所推荐课题与人类和/或动物健康的关联，以及课题的社会意义。4. 进行动物实验的理由，以及“替代、减少、优化”的3R原则（Replacement; Reduction; Refinement）：对使用动物做实验提供科学论据是法律、道德和伦理的义务。包括具体的需求物种、已认真考虑过减少使用动物及减少动物痛苦的实验方案。基于上述前提，请填写下列信息。 4a. 该申请使用表所述程序中有没有不使用动物的替代方案？如果有，为何不考虑使用该替代方案？ 4b. 本实验在避免动物的疼痛和苦难方面（包括减少疼痛和危险性等）作了哪些尝试？ 4c. 解释所选物种为什么是实施
4、该项目的最佳物种，如以解剖学、生理学或其他特征/因素作为参考条件对物种的选择作出一个科学的解释。 4d. 请证明已将实验动物数量控制到实验所需的最低值。（可列举参考文献等证明)5. 活体动物实验：（需要动物中心工作人员操作的填5a，研究者自行操作的填写5b，5c以下均需填写） 5a.1. 列出实验动物中心技术人员需要在实验动物上进行的所有操作：（例如血液采集、安乐死等，如果没有请输入N/A）5a.2. 如果存在专业的实验步骤，如超出标准的饲养方法、血液采集、抗体制作等，请提供实验动物中心具体技术人员的联系方式： 5b. 列出研究者将会在动物身上进行的所有实验操作及清晰详尽的实验方案步骤（外科手
5、术的或非外科手术的）。若本协议包含不止一个实验模式动物及基于此的实验步骤，则每种模式动物均需有详尽的实验方案。对于复杂的实验方案可以采用流程图或时间线的方式来表达。5c. 实验试剂的管理是否在实验动物身上使用非麻醉剂/非止痛剂或诸如抗体、微生物剂、慢病毒载体等其他化学剂？ 否 是（如果是，请填写下列表格）种类化合物溶剂剂量（mg/kg）给药途径/位置体积频率/间隔时间 5d. 血液采集是否会从活体动物采集血液样本？ 否 是（如果是，请填写下列表格）在血液采集过程中是否会使用麻醉剂？ 否 是（如果是，请完成问题9）物种部位体积频率 5e. 外科手术程序是否会在活体动物上进行外科手术？ 否 是物种
6、致死性手术单次手术（术后动物存活）多次手术（术后动物存活）所有涉及啮齿类动物手术且术后动物存活的实验，请填写下列表格：你可以在“其它”选项中描述该实验与被选项目的区别。动物准备）地点 由实验动物中心指定 其它（详述）：）实验步骤（选择所有需要申请的步骤） 禁食（如果禁食，请指出持续时间）： 无菌巾 脱毛 无菌器械 皮肤准备（使用香皂和酒精交替擦拭） 其它（详述）：术者准备）地点 由实验动物中心指定 其它（详述）：）实验步骤（选择所有需要申请的步骤） 手部擦洗 实验服 无菌衣 无菌手套 鞋套 帽子 口罩 其它（详述）：器械准备/消毒）实验步骤（选择所有需要申请的步骤） 高压灭菌锅 无菌缝合线或皮
7、肤缝合钉 环氧乙烷气体 冷灭菌剂 其它（详述）：）同一阶段在数只或一组啮齿类动物上进行的外科手术手术器械在拆封后或重新消毒前的使用次数（在不同啮齿类动物身上）（注：建议3-4只实验动物/消毒包）：手术间）地点 由实验动物中心指定 其它（详述）：）实验步骤（选择所有需要申请的步骤） 表面消毒（术前、术后） 手术巾 其它（详述）：术后护理：）下述何种情况将使用止痛药： N/A （简单手术，如组织移植、微型渗透泵植入、外周血管置管等） 是 （如果是，完成问题9，缓和疼痛/痛苦） 否 （如果否，请就E类别的动物在问题11中给出一个科学的解释）伤口缝合线/缝合钉的拆除：（请注意手术后的观察和护理记录需持
8、续到伤口愈合拆线之后） 手术后14天之内（包括14天）拆线 其它（详述）：）动物苏醒期间的看护人员： 实验动物中心技术人员 研究者 动物预计将在15分钟内苏醒 动物苏醒时间预计将超过15分钟如何保持动物体温？ 加热水循环装置 电加热装置（动物每15分钟翻转一次以防止烫伤） 其它（详述）：指出苏醒后食物、水的供给措施 食物和水将在苏醒后2小时之内供给 小时内喂食用水浸泡的食物（标明时间） 小时内用长管喂食（标明时间） 其它（详述）： 食道流食疗法 静脉补液疗法 营养增补5f. 肿瘤、细胞株、组织移植是否会将肿瘤、细胞株或组织移植到实验动物体内？ 否 是 （如果是，请填写下列1-5栏）1）明确来源
9、或供应商信息：2）每只实验动物将收获几次肿瘤？3）请提供预计收获肿瘤的最大尺寸（ cm）4）移植的细胞株是否含有人类或动物病原体？ 否 是 （如果是，请指出移植的时间，以及所有病原体是否明确）5）实验所用的细胞株之前是否在本中心的其它动物身上使用过？ 否 是5g. 特殊饲养要求该研究在环境因素上是否需要提供实验动物许可证管理办法之外的特殊饲养条件（代谢控制饲养、笼子更换频率、温度、湿度、照明等）？ 否 是（如果是，请详述所需参数，并说明科学依据）实验过程中是否需要禁止或限制水供应？ 否 是（如果是，请详述所需参数，并说明科学依据）实验过程中是否需要提供经过特殊处理的水？ 否 是（如果是，请详述
10、所需参数，说明科学依据，并落实提供该种水的责任人）实验过程中是否有超过24小时的禁止或限制食物的供给（不包括术前禁食时间）？ 否 是（如果是，请详述所需参数，并说明科学依据）实验过程中是否需要特殊处理的食物？ 否 是（如果是，请详述所需参数，说明科学依据，并给出贮存食物的地点、可存储量）是否存在不需要实验动物中心技术人员对实验动物提供饲养照顾的情况？ 否 是（如果是，请填写下列1-4栏）1）列出所有由实验人员自行饲养实验动物的实验阶段：2）明确列出将对实验动物进行饲养的人员名单：3）明确指出饲养交接的时间点和持续时长：4）阐明存在上述饲养交接的必要性：5h. 限制该项目是否会对清醒的实验动物进
11、行身体上的限制（如输液夹、项圈等）？ 否 是（如果是，请填写下列1-4栏）1）阐述对实验动物进行身体上限制的科学理由：2）描述身体限制的方法（包括食物和水的摄取）：3）指出进行限制的持续时间和频率：4）详述给实验动物加装管制设备的步骤及使实验动物在管制设备中保持镇静的方法，以确保实验动物在管制设备中的舒适度：5i. 实验动物使用场所针对实验动物的所有实验操作是否都在实验动物中心的实验室中进行？ 否 是（如果否，请完成下一个表格）注：在没有得到实验动物中心提前许可的前提下，动物在实验动物中心实验室之外的任何地方停留不得超过12小时。实验步骤实验地点物种致死性手术 存活性手术安乐死后的组织采集其他步骤（详述）院系楼号实验室号预计停留时间6.疼痛/痛苦分类请注意：所有会引起人类感到疼痛或痛苦的实验步骤在其它动物身上也会有相同的效果。如果对以下分类存在疑问，请联系动物实验中心的兽医专业人员或实验动物管理伦理委员会办公室专员以寻求帮助（电话0592-2185817）： C短暂的、轻微或无疼痛/痛苦：实验步骤将不会引起疼痛/痛苦感，或者不需要用到缓解疼痛的药物。可能包括以下情况：a）出于实验目的仅需固定动物；b）简单的非侵害性实验，如注射（皮下，静脉，腹腔，肌肉注射）无毒的物质或者从外周血管采集血液样本；c）对动物自然习性的观察；d）无明显的管制或无毒性刺激或可使
