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1、特种设备使用单位安全检查项目表使用单位（公章）： 检查日期：检查项目检查项目编号检查内容检查结果（是或否）处理情况机构及制度1是否建立安全管理机构或专兼职管理人员是 否2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度是 否3是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录是 否设备档案4是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好是 否5检查设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中所提出的问题是否整改是 否6检查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录是 否人员档案7检查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内是 否8是否有特种设备作业人员培训记录是 否特种设备使用单位现场检查项目续表检查项目检查项目
2、编号检查内容检查结果（是或否）处理情况作业人员9现场作业人员是否具有有效证件是 否合格标志及警示标记10是否有安全检验合格标志，并按规定固定在设备的显著位置，是否在检验有效期内是 否11安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置是 否安全装置12安全装置是否可靠有效是 否13安全装置是否进行效验，是否有有效的检定证书或标记是 否14是否按规定装有相关保护装置和报警装置是 否15是否按规定进行了定期检查和试验，是否有记录是 否运行维保情况16是否进行定期维修保养是 否17是否有运行、维保记录，记录是否与实际相符是 否18维保周期是否符合规定是 否检查人（签字）： 单位法人（签字/盖章
3、）：特种设备生产单位安全检查项目表生产单位（公章） 检查日期：检查项目项目编号 检查内容检查结果（是或否）处理情况许可资格1检查许可证是否在有效期内，发生变更是否按规定及时办理变更手续是 否人员资格2相关安全管理和作业人员是否按规定具有资格证件，是否有效是 否质量管理3检查现行组织机构是否符合质保手册的规定是 否4抽查质量管理体系文件是否及时修订是 否5抽查使用的法规、规范、标准是否及时更新是 否6抽查管理记录的填写及签署是否齐全是 否7抽查产品或竣工档案是否完整，归档管理是否规范是 否档案管理8设计、制造、安装、重大维修档案是否建立是 否9设计图样及审批手续是否符合要求是 否10生产的相关记
4、录是否建立并实施是 否11监督检验的资料是否符合要求是 否现场管理12制造、安装、改造、维修现场的安全标志设置是否符合要求是 否13生产现场的图纸、工艺文件、记录是否符合规定和现场实际是 否14部件、材料的保管是否符合要求是 否15生产设备、设施是否符合规定是 否16检验设备、仪器是否满足要求，各项检测、试验记录是否符合现场实际是 否检查人（签字）： 企业法人（签字/盖章）：锅炉使用情况检查项目表使用单位（公章） 检查日期：锅炉型号： 使用证号：检查项目项目编号 检查内容检查结果（是或否）处理情况作业人员1在岗作业人员是否具有有效证件是 否登记及检验标志2是否有使用登记证，是否在检验有效期内是
5、 否安全附件及安全保护装置档案管理3液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视 是 否4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞是 否5压力表是否有有效的检定证书或标记是 否6温度计是否有有效的检定证书或标记是 否7仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致是 否8是否按规定装有相关保护装置和报警装置是 否运行参数9水位、压力、温度是否在允许范围内是 否10是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符是 否本体阀门管道状况11是否发现漏气、漏水现象是 否12是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）是 否水质处理设施13是否按规定配备水处理设备或进
6、行锅内水处理（包含除氧设备）是 否14是否有水（介）质化验记录是 否检查人（签字）： 企业法人（签字/盖章）：压力容器使用情况检查项目表使用单位（公章） 检查日期：容器名称： 使用证号：检查项目项目编号 检查内容检查结果（是或否）处理情况作业人员1在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定具有有效证件是 否登记及检验标志2是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有效期内是 否安全附件和保护装置档案管理3液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视是 否4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记是 否5压力表是否有有效的检定证书或标记是 否6温度计是否有有效的检定证
7、书或标记是 否7铁路、汽车罐车等是否装设紧急切断装置是 否8快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置是 否9仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致是 否运行参数10液位、压力、温度是否在允许范围内是 否11是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合是 否本体、阀门状况12是否存在介质泄漏现象是 否13设备的本体是否有肉眼可见的变形是 否检查人（签字）： 企业法人（签字/盖章）：电梯使用情况检查项目表使用单位（公章） 检查日期：电梯编号：检查项目项目编号 检查内容检查结果（是或否）处理情况作业人员1现场作业人员是否具有有效证件是 否合格标志及警示标记2是否有安全检验合格标志，并按规定固定
8、在电梯的显著位置，是否在检验有效期内是 否3安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置是 否安全装置4电梯内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通是 否5呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确是 否6防夹装置是否可靠是 否7自动扶梯和自动人行道入口处是否有安全开关并灵敏可靠是 否维保情况8是否有有效的维保合同，确认维保作业人员能否按合同及时抵达电梯使用地点是 否9是否有维保记录是 否10维保周期是否符合规定是 否检查人（签字）： 企业法人（签字/盖章）：起重机械使用情况检查项目表使用单位（公章） 检查日期：型号： 注册代码：检查项目项目编号 检查内容检查结果（是或否）处理
9、情况作业人员1现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件是 否合格标志2是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内，是否有必要的使用注意事项提示牌是 否安全装置3是否有制动、缓冲、防风等安全保护装置以及载荷、力矩、位置、幅度等相关限制器，制动器、限制器是否有效工作是 否4运行警示铃、紧急制动、电源总开关是否有效是 否维保情况5是否有日常维护保养记录是 否6维保记录中是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力件的检查内容是 否检查人（签字）： 企业法人（签字/盖章）：客运索道使用情况检查项目表使用单位（公章） 检查日期：注册代码：检查项目项目编号 检查内容检查结果（是或否）处理情况作业人
10、员1现场作业人员是否具有有效证件是 否合格标志及警示标志2是否有安全检验合格标志，并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内是 否3进站口是否设乘客安全注意事项，站台是否按规定设上下车线、禁止线等安全标志是 否4吊篮、吊箱内是否有安全说明是 否安全装置5主要运行参数（速度、电流、电压）是否有指示信号，是否有脱索等故障报警指示信号是 否6行程极限、超速、脱索等故障是否有报警信号是 否7风力最大处是否设风向测速仪，是否在站房内设置风速指示装置，避雷装置是否齐全是 否8站台、机房、控制室等是否按规定设置停车按钮是 否9站房之间是否有专用电话，并至少有一条外线电话，是否能保持通讯可靠；沿线是否可以及时
11、通知乘客是 否应急救援10备用电源能否正常启动是 否运行情况11检查当日运行维保记录，是否及时填写是 否检查人（签字）： 企业法人（签字/盖章）：大型游乐设施使用情况检查项目表使用单位（公章） 检查日期：名称： 注册代码：检查项目项目编号 检查内容检查结果（是或否）处理情况作业人员1现场作业人员是否具有有效证件是 否合格标志及警示标志2是否有安全检验合格标志，并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内是 否3是否设有显著的警示标志，进出口是否设有显著的乘客须知和上下线等安全标志是 否4乘客乘坐处是否有必要的安全说明是 否安全装置5是否按规定配有有效的安全带、安全压杆等安全保护装置是 否6座舱舱门是否按规定设置有效的锁紧装置是 否运行情
