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1、1,高脂血症及其药物治疗 最新进展（2018年）,2,前 言,随着人们生活水平提高，摄取的高蛋白、高胆固醇及高糖分食物越来越多，从而导致高脂血症群体急剧增大，高脂血症是动脉粥样硬化症形成的前提，与心脑血管疾病、肾脏疾病的发病率和病死率之间存在着明显的相关关系 。,3,高脂血症患者越来越趋于年轻化，血脂的高峰往往是在50到70岁之间，而现在50岁以下人群发病率不断升高，甚至儿童中也有近10%血脂升高，且高脂血症的总发生率还有逐渐上升的趋势。 因此，安全有效的降脂药物 开发是目前全球药物研究热点之一。,4,主要内容,高脂血症概述 高脂血症临床用药分类 高脂血症治疗药物风险及防范,5,高脂血症概述,
2、血脂：人体血浆内所含脂质的总称。,中性脂肪,血 脂,胆固醇,甘油三酯,磷 脂,类 脂,类固醇,固 醇,糖 脂,临床上一般只 测定此两项,6,血浆脂蛋白：由蛋白质（载脂蛋白）和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。,血浆脂蛋白,血浆脂质代谢紊乱,乳糜微粒（CM） 浓度正常 极低密度脂蛋白（VLDL） 浓度正常 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 浓度正常 高密度脂蛋白（HDL） 浓度正常,7,高脂血症: 是指人体内的脂肪代谢或运转异常，使血液中一种或几种脂质高于正常范围，可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或几种兼有的混合型。,8,血脂异常实验室诊断 测定空腹状态下（禁食
3、12-14小时）血浆或血清： TC (所有脂蛋白中胆固醇的总和) TG（所有脂蛋白中甘油三酯的总和） LDL-C（LDL中的胆固醇的含量） HDL-C（HDL中的胆固醇的含量）,决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果！,9,血脂异常诊断标准：, HDL-C 1.04mmol/L 为降低。,中国成人血脂异常防治指南（2007年）,10,高脂血症分类 从临床上分： 高胆固醇血症：血清TC水平增高 混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高 高甘油三酯血症：血清TG水平增高 低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低,11,从病因上分： 原发性血脂代谢紊乱: 遗传缺陷 (家族性脂代谢紊乱)。 继发性血脂
4、代谢紊乱: 继发于糖尿病、高血压、肥 胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能 亢进，或与其他因素（饮酒、吸 烟、饮食、情绪活动）有关。,12,高脂血症临床用药分类,HMG-CoA 还原酶抑制剂 （他汀类）,苯氧芳酸类（贝特类）,胆酸螯合剂（树脂类）,烟酸类,天然降血脂药,13,一、HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类）,药理作用 竞争性的抑制体内胆固醇合成过程中限速酶（HMG-CoA 还原酶）活性，从而阻断胆固醇的生成，继而上调细胞表面的LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。,14,应用： 适用于胆固醇(TC)及低密度脂蛋白(LDL-C)增高的患者，应用最广； 为冠心病的二级预防和治疗的首选药； 既能有
5、效防止动脉粥样硬化，又可降低心肌梗塞与中风发生率； 提高骨矿化度(骨密度)，有利于中老年人预防骨质疏松症。,15,不良反应： 胃肠道症状 转氨酶升高 肌肉疼痛 横纹肌溶解 急性肾衰竭,16,主要药品品种 洛伐他汀 （10-80mg/日） 辛伐他汀 （5-40mg/日）,17,阿托伐他汀 （10-80mg/日） 普伐他汀 （10-40mg/日）,18,氟伐他汀 （10-40mg/日） 西立伐他汀（拜斯亭） 已撤市,19,二、苯氧芳酸类（贝特类）,药理作用： 激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR），诱导脂蛋白脂酶表达，促进VLDL、乳糜微粒等富含甘油三酯的脂蛋白颗粒中甘油三酯成分的水解。 减少
6、肝脏中VLDL的合成与分泌。,20,应用： 适应于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。 苯扎贝特能降低心肌梗死后存活的年轻病人冠心病事件的发生率。,21,不良反应： 胃肠道反应 皮疹 血白细胞减少 一过性转氨酶和肌酸激酶升高 长期服用本类药应监测肝肾功能,22,主要药物品种： 苯扎贝特 （0.2g，tid ， 缓释型 0.4g， 每晚一次） 非诺贝特 （0.1g，tid）,23,吉非贝齐 氯贝丁酯,副作用大，临床已少用！,24,三、胆酸螯合剂（树脂类）,药理作用 阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出。 反馈性上调肝细胞表面LDL受体表达，因而加速血浆LDL分解
7、代谢，使血浆TC和LDL-C浓度降低。,25,应用： 该类药物对甘油三酯无降低作用甚或稍有升高，故仅适应于单纯高胆固醇血症，或与其他降脂药物合用治疗混合型高脂血症。 延缓冠状动脉粥样硬化病变发展，减少冠心病死亡危险性，降低非致死性急性心肌梗死发生危险性。,26,不良反应： 消化道不良反应：如恶心、厌食、便秘，大剂量时可致脂肪痢。 干扰其他药物吸收。（叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、维生素等）,27,主要药物品种 考来烯胺 （消胆胺） 考来替泊 （降胆宁）,28,四、烟酸类,药理作用 烟酸属B族维生素，在体内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）辅酶系统中转变为NAD后发挥降脂效应。,29,应用： 适用于
8、高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。 防止冠脉病变的进展，促使已有的冠脉病变逆转，降低冠心病事件的发生率。,30,不良反应 面部潮红、瘙痒 胃肠道症状 偶发肝功能损害 消化性溃疡恶化 糖尿病患者一般不宜用,31,主要药物品种 烟 酸 阿昔莫司 （氧甲吡嗪）,32,五、天然降血脂药,脂必妥：红曲与山楂提取物，“中国他汀” 藻酸双酯钠：海带提取物 -3脂肪酸：鱼油制剂，如多烯康 月见草油软胶囊和苏子油软胶囊 其它：银杏叶提取物、绞股蓝总皂甙、血脂康胶囊、大豆异黄酮,33,饮食调节 目的： 保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他不健康的饮食结构，如限制食盐量。 方式： 控制总热卡量
9、； 减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪 酸摄入量； 适当增加蛋白和碳水化合物的比例。,高脂血症的非药物防治措施,34,生活方式改变 增加有规律体育活动 限制饮酒、禁烈性酒 戒烟,35,高胆固醇血症：治疗方案,生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）。 上述治疗不满意时用药物治疗。 选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗。,36,高甘油三酯血症：治疗方案,生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒） 上述治疗不满意时用药物治疗 选用贝特类，或烟酸,37,混合性高脂血症：治疗方案,生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）。 上述治疗不满意时用药物治疗。 如以
10、TG增高为主，选用贝特类或烟酸。 如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类。 LDL-C/TC和TG均显著增高者可联合治疗。,38,低高密度脂蛋白血症：治疗方案,生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）。 上述治疗不满意时用药物治疗。 选用贝特类，或烟酸, 治疗不满意时可用该二类药物联合治疗。 注意是否合并高甘油三酯血症。,39,糖尿病合并高脂血症：治疗方案,常为高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高低密度脂蛋白 LDL-C目标值应100 mg/dL 在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗 选用他汀类, 贝特类, 或联合治疗,40,高脂血症治疗药物风险及防范,拜斯亭事件,拜斯亭与吉非贝齐药品合用
11、有发生横纹肌溶解不良反应的危险, 拜耳公司主动将拜斯亭从市场上撤回。,41,不良反应 他汀类： 头痛、头晕、失眠、抑郁、消化不良、短暂性大便习惯改变、恶心、肝肾功能损害、肌肉酸痛、横纹肌溶解、黑尿、肾衰竭等; 贝特类： 恶心、腹胀、腹泻、嗜睡、乏力、脱发、头痛、头晕、失眠、白细胞减少、皮疹、瘙痒，偶尔出现肌无力、肌肉疼痛、肌痉挛和阳痿、转氨酶升高等;,高脂血症治疗药物风险,42,烟酸类: 皮肤红斑、热感、瘙痒、胃肠道不适，诱发出血，加重溃疡病、肝功能损害、体位性低血压、高尿酸血症、急性痛风等; 胆酸螯合剂： 脂肪吸收不良、胃肠道不适、腹泻等。,43,药物间诱发副作用 他汀类药物与其他药物合用时
12、，其他药物成为其诱发副作用的关键因素。（环孢素、红霉素、克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌药和蛋白酶抑制剂，如安普那韦，奈非那韦等，贝特类、烟酸） 其它诱发因素：肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、早衰以及严重感染。,44,与葡萄柚汁合用： 葡萄柚汁可增加辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀的口服生物利用度和药理作用，可以引起以肌病和横纹肌溶解为特征的毒性反应。,45,使用降脂药物应该 注意什么？,46,风险防范,当使用他汀类药物感觉有肌痛、肌无力、严重抑郁、类流感症状时，应立即检测肌酸激酶（CK）值并停药。待CK值恢复正常后，建议换另一种他汀药，低剂量开始，并时刻注意症状和CK值。 若肌病未及时发现和停药，便可导致横纹肌溶解，甚至肾衰。 若及时发现并停药，肌病是可以逆转的，并且不造成肾衰。,47,结 语,血脂异常是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重要原因。 饮食和运动是控制血脂水平的基础方法。 药物治疗是治疗血脂异常的有效 措施。 血脂异常的临床治疗有重要意义， 应根据病人的危险程度选择治疗 方法。,48,谢谢！,
