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1、慢性病管理制度为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度： 1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实
2、行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。 9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。 老年人保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的
3、老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。健康教育工作制度 1、在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，公卫科要明确乡村卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与辖区居民健
4、康教育工作。2、健康教育人员落实健康教育工作，做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。3、利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次，为辖区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。4、建立辖区居民健康档案，向辖区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5、利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6、不断加强健康教育业务学习，认真参加上级组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7、完整保存健康教育计划、宣传栏样板图片、工作过程记录及效果评估等资料。精神卫生
5、工作制度1、成立辖区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络，制定工作计划，定期召开例会。 2、开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生统计报表。 3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。 4、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。 5、建立随访制度，定期走访，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。 6、指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加辖区组织的康
6、复活动。 7、病人就诊或医务人员到病人家中随访时，应有家属或监护人陪同。 8、做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。 9、对“三无”精神病人登记造册并上报，对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。首诊测血压制度 1、卫生院和村卫生室严格实行首诊测血压制度。 2、门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。 3、接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。4、凡测得收缩压140mmHg或舒张压90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。 5、每月5日前将上月首诊测量血压登记情况，汇总上报卫生院公卫科。 6、公卫科对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导辖区防病工作。 7、对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本辖区慢性病综合防治管理体系，实施动态管理。
