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黄 河 三 门 峡 医 院 手 术 同 意 书患者姓名: 性别: 年龄: 岁 床号: 住院号: 术前诊断: 拟行手术名称: 术中术后可能出现:1、麻醉意外:如过敏、休克等。2、切口感染、出血、愈合不良或延迟愈合等。3、损伤肋间神经,肋间动、静脉血管等,出现血胸,局部感觉异常(感觉迟钝或过敏)等。4、胸膜反应,如胸闷、气短、心慌、出汗等,严重可致休克。5、胸腔感染、肺部感染,引起呼吸困难加重。6、胸管脱落可能,必要时需再次置管。7、如肺持续漏气或肺膨胀不良,必要时需进一步手术治疗。8、患儿为早产儿,肺发育不全,再次发生气胸的可能性很大。9、其他无法预见的意外或并发症。对以上可能我们将采取各种预防措施,尽量避免,一旦发生将积极治疗,但仍有发生上诉情况和其他意想不到的可能,甚至死亡,请您慎重考虑。副主任医师: 主管医师: 对以上内容,本人已认真阅读,并理解其含义,经慎重考虑,决定要求接受手术治疗,对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。患者或家属意见: 与病人关系: 时间: 年 月 日