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1、神经外科常见手术切口和入路 【最终版】,正确地选择手术入路，合理地设计皮肤切口是实施成功神经外科手术的先决条件。,手术入路的最优化原则 在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和病变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能缺损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较，选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。,神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织）为参照。,切口和入路的关系,同一切口可有不同的入路 冠状切口经纵裂，经额下 相同的入路可采取不同的手术切口 额下入路中的冠状切口，额颞切口
2、 颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口,入路设计原则,以最小的损伤达到目标区域 以最短的路径到达目标区域 充分考虑到重要的结构对入路的影响 为扩大暴露留有余地,皮肤切口设计原则,避免切口损害容貌 有利于病变的显露 充分考虑皮瓣的神经血管支配 头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.52倍,早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。,早期的神经外科手术切口主要有两种：,瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术,马蹄形切口 直切口 “S”形切口
3、,幕上下联合切口,冠状切口,Souttar切口 体位 仰卧位，头后仰，上半身抬高 皮肤切口 双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前,冠状切口,特点 切口完全在发迹内，利于美观 切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通） 可兼顾两侧病变 切口两侧可不对称 切口可相对于发迹后移,冠状切口,皮瓣游离 帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管 骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤 骨瓣形成 带蒂骨瓣 游离骨瓣,冠状切口右（左）额开颅额下入路,适应证 单侧前颅底病变 鞍区病变 前循环动脉瘤 操作要点 仰卧位，上半身抬高10度，头
4、稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。 自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显的界面结构已经消失。,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点 若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损，常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动脉保留于骨膜上。 骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶上缘上方，通常要求高于眶上缘5mm左右，使骨窗下缘与眶顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点 当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻其余骨孔，额部正
5、中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护，如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除(防止将来发生额窦粘液囊肿)，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝合后，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的器械不应继续在术中使用。,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点 在中线侧，通常偏离中线1cm锯颅；亦可接近中线，上矢状窦前1/3段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中线旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着紧密，阻碍线锯的通过，强行操作可能导致较大量的出血。 硬膜打开后首先探查侧裂池，放出CSF，使脑压下降,额下入路示意图,冠状切口
6、右额下入路切口及骨瓣,冠状切口额部经纵裂入路,适应证 中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤 前交通动脉瘤、胼周动脉瘤 操作要点 双侧切口可不对称，术侧较大 可单额或双额开颅，一般单额开颅 内侧钻孔位于中线,操作要点 额部纵裂的显露应充分 先沿纵裂分离到前颅底，再向后分离至胼胝体前缘 必要时可切开终板（经终板入路，前置视交叉或三脑室前部肿瘤） 此入路可避免损伤嗅神经,冠状切口额部经纵裂入路,额部经纵裂入路示意图,冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣,冠状切口双额开颅额下入路,适应证 双侧前颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤 鞍区肿瘤 前颅窝底骨折脑脊液漏修补术 操作要点 仰卧位，上半身抬高515度，头稍后仰，使眶
7、板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。 帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额部骨膜，留作修补前颅底或(和)覆盖额窦用。,操作要点 至距眶上切迹或眶上孔约1cm处停止帽状腱膜下剥离，沿两侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩，暴露眶上孔(切迹)，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上神经、血管连同骨膜推向前方 两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻1孔，再在这3孔后方46cm处各钻1孔，其中眉间后方钻孔应注意避免损伤上矢状窦。,冠状切口双额开颅额下入路,操作要点 双额跨中线骨瓣，骨窗前缘至前颅窝底（眶顶） 上矢状窦位于额内嵴游离缘的后面，部分病例在此处为闭锁段，因此额部中线钻孔的安
8、全性较高。 可硬膜外或硬膜下入路 平行于眶缘并距眶缘1cm切开双侧额部硬脑膜，两侧靠近矢状窦，经大脑镰缝扎矢状窦的近端，在两道缝扎线之间切断上矢状窦和大脑镰 可联合纵裂入路以获得更广泛的显露,冠状切口双额开颅额下入路,双额开颅额下入路体位,冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣,扩大经额人路,所谓“扩大”，就是在双侧或单侧常规额下入路基础上，再切除部分眶上缘、眶顶和筛窦等眶额筛骨质，使入路向下扩展，扩大硬脑膜外操作空间，减少额叶牵拉，显著改善对前颅底的暴露； 适用于颅前窝硬脑膜内外的肿瘤，特别是侵入筛、蝶窦的肿瘤； 可用骨膜瓣重建颅腔和鼻咽腔之间的屏障，多数病人无需重建骨性前颅底,扩大经额人路骨窗
9、,（引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29-47）,额部马蹄形切口,体位 仰卧位，头顶部抬高1530,经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路,适应证 侧脑室前角、体部肿瘤 第三脑室肿瘤 操作要点 切口位于单侧额部发迹内，内侧至中线，外侧至颞上线，后缘位于冠状缝附近 骨窗内侧最好能显露出纵裂 皮质切口位于额中回中后部，一般切开34cm；优势半球可沿
10、额上沟进入,经胼胝体-室间孔入路,适应证 侧脑室前角、体部肿瘤 第三脑室肿瘤 操作要点 额顶部过中线马蹄形切口，切口2/3在冠状缝前 钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁两侧分别钻孔 剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一充分显露纵裂和大脑镰,经胼胝体-室间孔入路,操作要点 选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约2cm，切开时保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉 进入右侧脑室后，再由室间孔进入 若要显露第脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开，以扩大室间孔。,经胼胝体-室间孔入路切口和骨瓣,经胼胝体-穹隆间入路,适应证 第三脑室内肿瘤 突入三脑室前部的鞍区肿瘤
11、 突入三脑室后部的松果体区肿瘤 操作要点 仰卧位，头顶部抬高1530 额部发迹内马蹄形切口，内侧在中线，后方在冠状缝后1cm，外侧至颞上线；骨瓣后界达冠状缝,经胼胝体-穹隆间入路,操作要点 骨窗内侧尽量显露出矢状窦 硬膜以矢状窦为基底弧形切开 以冠状缝为后界垂直分离纵裂便可达到胼胝体体部，或者以冠状缝向双外耳道假想连线方向沿中线分离，胼胝体切开一般在 2cm之内 严格按中线分离透明隔，在透明隔间腔的底部可见到穹隆，在室间孔上方纵行钝性切开穹隆间，即进入三脑室 注意保护胼周动脉，两侧大脑内静脉,经胼胝体-穹隆间入路示意图,经胼胝体-穹隆间入路切口及骨瓣,额 颞 切 口,翼点入路,翼点入路通过解剖
12、外侧裂，磨除蝶骨嵴，在额颞叶之间形成通往鞍区的手术通道 适应证 鞍区肿瘤 颈内动脉及分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤 前、中颅窝底肿瘤 额、颞叶脑实质病变,翼点入路,达到的解剖区域 同侧和对侧的前颅窝； 同侧的眶区； 鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区； 同侧的中颅窝和颞区； 整个Willis环 体位 仰卧位，头后仰20，面部向对侧旋转30 60，最好用头架固定；若无头架，同侧肩部需垫高,翼点入路,体位 头位摆放的原则是使额颧缝位于最高点 身体上半身抬高 面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露 头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露 切口 发迹内弧形切口，始于耳屏前方1cm
13、的颧弓上缘，向上达颞上线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧2-3cm的发迹前缘，切口两端连线满足眶外侧缘的显露,翼点入路,切口 切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（位于颧弓下方1cm），且尽量靠近耳屏，以避免损伤面神经额支 可根据实际情况掌握切口结束的位置：眼外眦上的额部发际、眼内眦上的额部发际、与冠状切口相连。,翼点入路,操作要点 皮瓣沿帽状腱膜翻开，至颞部脂肪垫时深入其下分离，以保护面神经额支（锐性分离，就是紧贴着颞肌筋膜表面，用手术刀向前分离） 颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞肌筋膜的完整（可减少出血） 内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘
14、,翼点入路,操作要点 钻孔 关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方 第二孔：额骨眶上缘 第三孔：顶骨的颞上线上 第四孔：颞骨鳞部 根据手术的目的和需要，钻孔数目可变 在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是脑膜中动脉伸向前颅底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应可靠电灼后切断。,翼点入路,操作要点 切除蝶骨嵴要达到与眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任何阻挡达到颅底视线的骨质屏障，并充分显露外侧裂 硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口,改良或扩大翼点入路,随着翼点入路手术经验的积累及额颞部解剖研究的深入，根据病变部位的不同，逐渐出现了一些与Yasargil的标准翼点入
15、路不同的手术方法，它们在皮肤切口的设计、颞肌的处理和骨瓣的处理等方面进行了不同程度修订，称之为改良（modified）或扩大（extended）的翼点入路。,开颅过程中的改良,额骨骨膜和帽状腱膜作为一层向前翻起 于颞上线上留一窄条筋膜以备颞肌复位时用 采用皮肌瓣，避免了面神经额支的损伤，但对于颞肌发达者有时可能影响蝶骨嵴的显露 将颞肌筋膜与皮瓣作为一层向前翻起 骨孔中的第l、2孔必须接近前颅底。第3、4孔可根据不同手术的需要而改变，如须对额顶叶做较多的显露，则第3孔向顶后移位；如须多显露颞叶，则第4孔向耳上后方移位；若须显露纵裂，则第3孔移至中线上。,经翼点-颞前入路,适用于向鞍后及鞍旁延伸的
16、病变，对间隙3、脚间池和中脑周围区的暴露要优于标准翼点入路； 切口向耳后颞区方向延伸； 骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外侧； 蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜； 电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞叶，显露间隙3、脚间池和中脑周围区。,经翼点-胼胝体联合入路,适用于起源于鞍区突入第三脑室至室间孔水平，或第三脑室内起源向鞍区发展的肿瘤，手术可从鞍区和第三脑室两个方向相继进行。 翼点-矢状窦旁联合开颅分成了两个部分，对鞍区肿瘤突入第三脑室者，首先进行翼点入路开颅，如发现第三脑室内肿瘤难以经终板全切除，即在矢状窦旁取一个三角形皮瓣（与原皮瓣相连），经胼胝体切除第三脑室内肿瘤。,眶颧入路,眶颧入路是在翼点入路的基础上进一步切除眶顶、眶外侧壁、额骨颧突及颧弓，将翼点入路向颅底方
