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1、眩晕眩晕诊治学习笔记诊治学习笔记 陈钢钢陈钢钢 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 眩晕诊治眩晕诊治田军茹编著，读书笔记田军茹编著，读书笔记 动态视敏度检查（动态视敏度检查（DVA） 检查患者在头动的同时读出正常视力表的能力。检查患者在头动的同时读出正常视力表的能力。 患者可以在患者可以在1-2Hz的频率摇头的频率摇头/点头同时看视力。点头同时看视力。 结果：如果视力比静止时结果：如果视力比静止时下降下降3行行，则疑有，则疑有VOR功功 能减退。能减退。 静态视敏度：检查患者读出正常视力表的能力，静态视敏度：检查患者读出正常视力表的能力， 如有屈光不正，需测矫正后的视力。如有屈光不正，需
2、测矫正后的视力。 眼侧倾（眼侧倾（ocular lateropulsion.OL） 让患者闭目后，迅速睁开。让患者闭目后，迅速睁开。 患者闭目后眼球向一侧倾斜，在睁开眼睛固视的一患者闭目后眼球向一侧倾斜，在睁开眼睛固视的一 瞬间可以观察到眼球经纠正性扫视，由倾斜的一侧回瞬间可以观察到眼球经纠正性扫视，由倾斜的一侧回 到正中位固视，病人眨眼时也可以见到眼球向一侧倾到正中位固视，病人眨眼时也可以见到眼球向一侧倾 斜，但眨眼后张目注视时恢复。斜，但眨眼后张目注视时恢复。 通常因通常因下橄榄核下橄榄核-小脑通路损害小脑通路损害所致所致 延髓外侧损害：眼同侧侧倾延髓外侧损害：眼同侧侧倾 小脑上脚损害：眼
3、对侧侧倾小脑上脚损害：眼对侧侧倾 属属中枢性损害定位体征中枢性损害定位体征 不受直立位或仰卧位体位改变影响，与耳石不受直立位或仰卧位体位改变影响，与耳石 张力性影响关系不大，在外周前庭损害时不出张力性影响关系不大，在外周前庭损害时不出 现。现。 此类患者因眼向一侧倾斜之故，此类患者因眼向一侧倾斜之故，水平扫视时，水平扫视时， 倾斜一侧伴过冲，倾斜对侧伴欠冲。倾斜一侧伴过冲，倾斜对侧伴欠冲。 眼侧倾（眼侧倾（ocular lateropulsion.OL） 视振荡视振荡 视觉环境来回摆动的错觉，可发生在任何方向。视觉环境来回摆动的错觉，可发生在任何方向。 正常的正常的VOR功能丧失后，快速头动时
4、功能丧失后，快速头动时VOR不能把物像固不能把物像固 定在视网膜中心凹，造成物象在视网膜上的不随意性运动，定在视网膜中心凹，造成物象在视网膜上的不随意性运动， 感到视觉环境来回往返上下跳动，形成较大感到视觉环境来回往返上下跳动，形成较大视网膜影像误视网膜影像误 差差（retina slip），导致视敏度降低。），导致视敏度降低。 当走在高低不平的路上时，看不清路牌上的字，必须停当走在高低不平的路上时，看不清路牌上的字，必须停 下来才能看清。检查患者是否存在视振荡，要在高速高频下来才能看清。检查患者是否存在视振荡，要在高速高频 条件下进行，患者一般在静止状态下没有症状。条件下进行，患者一般在静止
5、状态下没有症状。 眼偏斜反应（眼偏斜反应（ocular tilt reaction,OTR） OTR是耳石重力传导通路是耳石重力传导通路静态静态张力不平衡的重要体征。张力不平衡的重要体征。 静态眼旋转静态眼旋转（static ocular torsion,SOT）一只眼睛向上内旋）一只眼睛向上内旋 升高，另外一只眼睛向下外旋降低，两眼高低不同，不在一个水升高，另外一只眼睛向下外旋降低，两眼高低不同，不在一个水 平上（眼底片显示两侧视乳头不在同一水平线）平上（眼底片显示两侧视乳头不在同一水平线） 眼偏斜眼偏斜（skew deviation,SD）双眼球不在正中垂直线上，从）双眼球不在正中垂直线上
6、，从 正中垂直线平行向一侧偏斜正中垂直线平行向一侧偏斜 头偏斜头偏斜（head tilt，HT）头向一侧倾斜。）头向一侧倾斜。 主观视觉垂直线主观视觉垂直线（subjective visual vertical,SVV）异常：由）异常：由 于静态眼旋转的存在，导致两眼垂直线发生偏斜，无法准确感知于静态眼旋转的存在，导致两眼垂直线发生偏斜，无法准确感知 SVV。 眼偏斜反应（眼偏斜反应（ocular tilt reaction,OTR） 外周耳石重力传导通路损害外周耳石重力传导通路损害可见于椭圆囊、迷路和前庭神可见于椭圆囊、迷路和前庭神 经病变，造成经病变，造成向病变同侧向病变同侧的张力性的张力
7、性OTR，但多伴有其他外周，但多伴有其他外周 损害表现。外周性眼倾斜常因中暑代偿机制很快消失，单纯损害表现。外周性眼倾斜常因中暑代偿机制很快消失，单纯 而持久的眼偏斜并不多见。而持久的眼偏斜并不多见。 中枢耳石重力传导通路损害中枢耳石重力传导通路损害可见于丘脑、前庭皮质中枢、可见于丘脑、前庭皮质中枢、 但以脑干和小脑病变多见。丘脑病变主要多见于脑血管病，但以脑干和小脑病变多见。丘脑病变主要多见于脑血管病， 多因累及邻近相连的中脑上端多因累及邻近相连的中脑上端Cajal间质核。前庭皮质中枢是间质核。前庭皮质中枢是 多重前庭感觉皮质的整合中枢，一侧前庭皮质病变通常造成多重前庭感觉皮质的整合中枢，一
8、侧前庭皮质病变通常造成 对侧性对侧性SVV偏斜偏斜，但同时不伴有头和眼的偏斜。，但同时不伴有头和眼的偏斜。 眼偏斜反应（眼偏斜反应（ocular tilt reaction,OTR） 脑干重力传导通路脑干重力传导通路起自起自前庭核前庭核，在，在脑桥脑桥经经内侧纵束交叉内侧纵束交叉到对侧抵达位于中到对侧抵达位于中 脑上端的脑上端的Cajal间质核间质核。延髓和脑桥下部位于交叉之前，表现为同侧病变，但延髓和脑桥下部位于交叉之前，表现为同侧病变，但 对侧的刺激性发作性病变，表现为向同侧偏斜。脑桥上部至中脑在交叉之后，对侧的刺激性发作性病变，表现为向同侧偏斜。脑桥上部至中脑在交叉之后， 表现对侧病变。
9、表现对侧病变。 中脑上端的中脑上端的Cajal间质核间质核：是垂直和旋转型眼球运动的神经整合中枢，是引：是垂直和旋转型眼球运动的神经整合中枢，是引 起眼偏斜的重要神经核团。起眼偏斜的重要神经核团。 内侧纵束局灶病变时产生眼偏斜或内侧纵束局灶病变时产生眼偏斜或OTR三联征的常见原因，也是脱髓鞘病三联征的常见原因，也是脱髓鞘病 变的易发部位，但多为双侧性，单侧多为缺血性血管壁。例如变的易发部位，但多为双侧性，单侧多为缺血性血管壁。例如AICA梗死梗死 眼偏斜大多数为核上性病变，最常见于脑干部位的病变。眼偏斜大多数为核上性病变，最常见于脑干部位的病变。 眼球运动范围眼球运动范围 眼球运动范围眼球运动
10、范围9个眼位的范围内检测眼球充分运动时可达个眼位的范围内检测眼球充分运动时可达 的最大限度，注意是否受限、有无复视，眼肌和相关脑神的最大限度，注意是否受限、有无复视，眼肌和相关脑神 经的麻痹。协同经的麻痹。协同/非协同性运动是否正常，双眼会聚运动非协同性运动是否正常，双眼会聚运动 是否正常是否正常 离心性固视力离心性固视力 眼球离开原位运动到某个方向角度后，维持在这个离心位置的能力。眼眼球离开原位运动到某个方向角度后，维持在这个离心位置的能力。眼 睛离开正中位视靶，注视离心视靶，叫做睛离开正中位视靶，注视离心视靶，叫做离心注视离心注视。 一般水平一般水平10-30，垂直位置，垂直位置10到到2
11、0，停留一定时间后再返回原，停留一定时间后再返回原 位。位。 观察是否能够稳定固视一定时间，是否出现异常眼动。正常时，神经整观察是否能够稳定固视一定时间，是否出现异常眼动。正常时，神经整 合中枢正常运转，不断把合中枢正常运转，不断把速度性脉冲信号转换成张力性位置信号速度性脉冲信号转换成张力性位置信号，达到维，达到维 持离心性固视眼位的目的。中枢病变时，持离心性固视眼位的目的。中枢病变时，可见眼球从离心固视位置向原位可见眼球从离心固视位置向原位 漂移，严重时形成凝视性眼震。漂移，严重时形成凝视性眼震。 见于见于小脑、脑干病变，先天性眼震小脑、脑干病变，先天性眼震，以及，以及镇静剂抗抽搐剂镇静剂抗
12、抽搐剂治疗治疗 视跟踪视跟踪 是由缓慢移动视觉目标诱发的慢速眼球运动。是由缓慢移动视觉目标诱发的慢速眼球运动。 检查：头不动，移动的手指检查：头不动，移动的手指/笔灯，移动速度笔灯，移动速度10- 20/s，先水平后垂直，平滑移动，患者注视跟踪检查，先水平后垂直，平滑移动，患者注视跟踪检查 如果视跟踪眼动慢于视靶移动，病人会启动代偿性扫如果视跟踪眼动慢于视靶移动，病人会启动代偿性扫 视，如果快于视靶移动，病人会启动反代偿性扫视。视，如果快于视靶移动，病人会启动反代偿性扫视。 出现不平滑的快速跳动波。出现不平滑的快速跳动波。 在低频转头时，视跟踪可以部分代偿在低频转头时，视跟踪可以部分代偿VOR
13、缺损。缺损。 扫视扫视 是由快速跳动的视觉目标诱发的快速眼球运动。是由快速跳动的视觉目标诱发的快速眼球运动。 潜伏期潜伏期200ms，速度峰值可达，速度峰值可达500-600/s。准确度：正常时离心性扫。准确度：正常时离心性扫 视最多不超过视最多不超过10%的欠冲，不应出现过冲。向心性扫视正常或不超过的欠冲，不应出现过冲。向心性扫视正常或不超过10% 的欠冲或过冲的欠冲或过冲 扫视速度降低称为慢扫视，看上去像跟踪一样。扫视速度降低称为慢扫视，看上去像跟踪一样。 中脑病变累及中脑病变累及垂直扫视启动中枢（垂直扫视启动中枢（riMLF）引起垂直慢扫视，脑桥病变引起垂直慢扫视，脑桥病变 累及累及水平
14、扫视启动中枢（水平扫视启动中枢（PPRF）引起水平慢扫视。引起水平慢扫视。 PPRF位于脑桥的旁正中网状结构位于脑桥的旁正中网状结构 riMLF位于中脑内侧纵束顶端的位于中脑内侧纵束顶端的riMLF核团，经由核团，经由PPRF发出侧枝抵达发出侧枝抵达 riMLF。 传统的传统的ENG/VNG检查时通过潜伏期、速度、振幅、增益检查时通过潜伏期、速度、振幅、增益 等指标量化评估等指标量化评估反射性扫视和跟踪反射性扫视和跟踪通路的功能状态。通路的功能状态。 反射性通路是指所启动的眼动，不必经过大脑皮质进行随反射性通路是指所启动的眼动，不必经过大脑皮质进行随 意性选择，意性选择，视觉信号直接经过视神经
15、传入通路，抵达皮质下视觉信号直接经过视神经传入通路，抵达皮质下 的扫视或者跟踪启动神经核团。的扫视或者跟踪启动神经核团。 反扫视反扫视 病人注视医生鼻子，当医生在一侧出示其手指时，病人注视医生鼻子，当医生在一侧出示其手指时， 病人要向相反的方向扫视病人要向相反的方向扫视 大舞蹈病和帕金森病患者均因累及基底神经节出现大舞蹈病和帕金森病患者均因累及基底神经节出现 反扫视错误。反扫视错误。 检测抑制一个反射性扫视和启动一个随意性扫视的检测抑制一个反射性扫视和启动一个随意性扫视的 能力能力 眼震强度眼震强度 仅在眼震快相方向注视时可观察到眼震仅在眼震快相方向注视时可观察到眼震 眼震快相和原位固视同时观
16、察到眼震眼震快相和原位固视同时观察到眼震 快相，慢性，原位方向注视均可观察到眼震快相，慢性，原位方向注视均可观察到眼震 假性自发性眼震假性自发性眼震 一般只在水平半规管一般只在水平半规管BPPV出现，发生率出现，发生率40- 76%之间，轻度摇头后可达之间，轻度摇头后可达56-92%，有助于进，有助于进 一步确诊外半一步确诊外半BPPV的存在。的存在。 前弓后仰检查前弓后仰检查/头下垂检查头下垂检查 管石症仰卧位可见快相向健侧的眼震，嵴帽耳石症可见快相管石症仰卧位可见快相向健侧的眼震，嵴帽耳石症可见快相 向患侧的眼震，可在把头稍微转向这一侧大约向患侧的眼震，可在把头稍微转向这一侧大约20时消失超时消失超 过过20眼震再次出现。眼震再次出现。 平躺试验平躺试验 直立位头向后仰直立位头向后仰30眼震强度增强，向前弯眼震强度增强，向前弯60眼震眼震 方向倒转，头向前弯方向倒转，头向前弯30时眼
