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1、新会区幼儿园（托儿所）开办审批表举办者(签名或盖章) 幼儿园（托儿所）名称 所 属 镇 （街） 申 请 日 期 新会区教育局制一、 概况举办单位或个人联系电话通讯地址邮政编码单位代码或个人身份证幼儿园（托儿所）名称邮政编码幼儿园（托儿所）详细地址联系电话幼儿园（托儿所）法定代表人姓名联系电话幼儿园（托儿所）园长姓名联系电话开办资金（万元）幼儿园托儿所性质教育或其他政府机关办镇办国有企业单位办村办公民个人办民营单位办其他招生对象 岁至 岁（婴）幼儿幼儿园（托儿所）规模班 人二、教职员工教职员工总数（人）管理人员保健员教师保育员其他姓 名性别出生年月学历教龄行政职务专业技术职称资格证上岗证身份证号
2、码身份证住址行政人员含财会人员保健员姓 名性别出生年月学历教龄行政职务专业技术职称资格证上岗证身份证号码身份证住址教师姓 名性别出生年月学历教龄行政职务专业技术职称资格证上岗证身份证号码身份证住址保育员其他三、举办者（一）个人举办者（单位举办者不需填写）姓名性别照片张贴处出生年月文化程度联系电话手机身份证号码常住地址简历从中学起时间学习或工作单位职务证明人身份证学历证（复印件张贴处）人事关系所在单位意见 兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明。盖 章年 月 日个人举办者签名：（二）单位举办者（个人举办者不需填写）单位全称机构代码证编号单位法定代表人手机联系
3、电话单位地址机构代码证 （复印件张贴处）单位法定代表人签名：四、拟定法定代表人姓 名性 别照片张贴处出生年月文化程度联系电话手机身份证号码常住地址简历从中学起时 间学习或工作单位职 务证明人身份证学历证（复印件张贴处）人事关系所在单位意见兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明。盖 章年 月 日幼儿园（托儿所）法定代表人签名：五、拟定园（所）长姓 名性 别照片张贴处出生年月文化程度身份证号码从事幼教工作年限联系电话手机常住地址简历从中学起时 间学习或工作单位职 务证明人身份证学历证资格证上岗证职称证（复印件张贴处）人事关系所在单位意见兹证明 同志具备完全民事
4、行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明。盖 章年 月 日园（所）长签名：六、场室幼儿园（托儿所）面积（）独立程度活动室寝室办公室占地面积（）建筑面积（）户外活动场地（）绿化覆盖率%园舍独立有无双通道使用一至三层但非单独使用二三层间每间面积（）间每间面积（）使用面积（）总面积生均面积总面积生均面积总面积生均面积保 健 室厨 房卫 生 间总面积（）隔离室（）保健床（张）流水式洗手设施总面积（）粗加工间烹调间餐具洗消间配餐间主、副食库总面积（）间流水式洗手设施七、户外活动场 地（）运动设施设备总面积操场面积泳池沙池组合式大型器械球类垫子砖爬类其他八、设施设备名 称单位数量单价（元）名
5、称单位数量单价（元）生活用品桌椅消防设备消防栓婴幼儿围栏床灭火器茶杯架其他毛巾架小计水杯厨房设备消毒柜毛巾冰箱婴幼儿坐盘炉灶盛水器炊具其他餐具小计操作台教育家学设备玩具柜用具柜教具碗筷碟（套）图书其他图书柜小计钢琴保健设备医药柜录音机常用药物电视机身高体重测量器电脑体温计VCD机常用卫生器械角色游戏玩具灯光视力箱结构游戏玩具紫外线消毒灯玩沙、玩水玩具流水式洗手设备桌面玩具隔离床乐器其他其他小计小计合 计九、婴幼儿接送车行驶证号座位数（个）儿童座椅（张）安全带（条）司机姓名身份证号码联系电话常住地址驾驶员身份证驾驶证车辆行驶证新会区机动车安全检查记录复 印 件 张 贴 处十、审批镇（街）中心小学意见单位（盖章） 年 月 日专家小组意见签名：年 月 日审批意见主管局长审核意见：年 月 日局长批准意见： 年 月 日 获准幼儿园（托儿所）名称批准文号、日期证 号发证日期申请人签领签领时间办结时间 材料移交办公室签收 备 注有关证件的复印件（请附在此页上）1、 开办经费来源证明2、 场所产权证明或合法使用证明文件3、 建筑物安全证明文件4、 建筑工程消防验收书5、 厨房卫生许可证6、 卫生保健检查合格文件7、 全体保教人员学历证书、资格证、上岗证8、 全体工作人员的健康证16
