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医疗器械召回事件报告表产品名称注册证号码生产企业中国境内负责单位、负责人及联系方式召回工作联系人和联系方式产品的适用范围涉及地区和国家涉及产品型号、规格涉及产品生产（或进口中国）数量涉及产品在中国的销售数量识别信息（如批号）召回原因简述纠正行动简述 报告单位：（盖章）负责人：（签字） 报告人：（签字） 报告日期： NO: QMST-QR-070
