《医疗机构执业许可证延续申请书-邢台卫生和计划生育委员会》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构执业许可证延续申请书-邢台卫生和计划生育委员会（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件1：医疗机构执业许可证延续申请书 申请单位： （盖章） 申请时间： 医疗机构基本情况医疗机构名称 （第二名称）医疗机构地址医疗机构执业许可证原有效期 年 月 日至 年 月 日所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属 （6）乡（镇）属（7）村属（8）其他 （ ） 主管单位名称：经营性质 非营利性 营利性 （ ）服务对象 社会 内部 境外人员 社会境外 （ ）电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名: 性别：男 女主要负责人姓名: 性别：男 女出生年月： 专业：出生年月： 专业：职务： 职称：职务： 职
2、称：身份证号：身份证号：最高学历：最高学历：占地面积 建筑面积 其中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元注册资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他核准登记床位数： 张核准登记牙科诊椅数： 张原副本备注中登记允许开展的诊疗活动和审批时间：人员基本情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数： 中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他中西结合主任医师副主任医师主治医师医师医士西医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药
3、人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教财会人员管理人员康复治疗人员助产士营养师营养士仪器设备情况名 称数 量名 称数 量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）Y照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴60治疗机（14）彩色多
4、普勒成像仪（6）加速机（15） 自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA X光机（16）血液透析机（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA X以上光机（18）X刀（19）眼科准分子激光治疗仪普通设备上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次病床周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住
5、院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理病房医嘱管理后勤管理住院病人管理药品管理财务管理病案首页管理营养膳食管理人事管理医疗统计科研项目管理其他 医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口01. 预防保健科 口07儿科 口07.01 新生儿专业口02 全科医疗科 口07.02 小儿传染病专业 口07.03 小儿消化专业口03. 内科 口07.04 小儿呼吸专业口03.01 呼吸内科专业 口07.05 小儿心脏病专业口03.02 消化内科专业 口07.6 小儿肾病专业口03.03 神经内科专业 口07.07 小儿血液病专业口03.
6、04 心血管内科专业 口07.08 小儿神经病学专业口03.05 血液内科专业 口07.09 小儿内分泌专业口03.06 肾病学专业 口07.10 小儿遗传病专业口03.07 内分泌专业 口07.11 小儿免疫专业口03.08 免疫学专业 口07.12 其他口03.09 变态反应专业 口08.小儿外科口03.10 老年病专业 口08.01 小儿普通外科专业口03.11 其他 口08.02 小儿骨科专业 口08.03 小儿泌尿外科专业口04. 外科 口08.04 小儿胸心外科专业口04.01 普通外科专业 口08.05 小儿神经外科专业口04.01.01 肝脏移植项目 口08.06 其他口04.
7、01.02 胰脏移植项目 口04.01.03 小肠移植项目 口09儿童保健科口04.02 神经外科专业 口09.01 儿童生长发育专业口04.03 骨科专业 口09.02 儿童营养专业口04.04 泌尿外科专业 口09.03 儿童心理卫生专业口04.04.01 肾脏移植项目 口09.04 儿童五官保健专业口04.05 胸外科专业 口09.05 儿童康复专业口04.05.01 肺脏移植项目 口09.06 其他口04.06 心脏大血管外科专业 口10眼科口04.06.01 心脏移植项目 口11耳鼻咽喉科口04.07 烧伤科专业 口11.01.耳科专业口04.08 整形外科专业 口11.02 鼻科专
8、业口04.09 其他 口11.03 咽喉科专业 口11.04 其他口05 妇产科 口05.01 妇科专业 口12口腔科口05.02 产科专业 口12.01 牙体牙髓病专业口05.03 计划生育专业 口12.02 牙周病专业口05.04 优生学专业 口12.03 口腔粘膜病专业口05.05 生殖健康与不孕症专业 口12.04 儿童口腔专业口05.06 其他 口12.05 口腔颌面外科专业 口12.06 口腔修复专业口06妇女保健科 口12.07 口腔正畸专业口06.01 青春期保健专业 口12.08 口腔种植专业口06.02 围产期保健专业 口12.09 口腔麻醉专业口06.03 更年期保健专业 口12.10 口腔颌面医学影像专业 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口13.皮肤科 口30.医学检验科口13.01 皮肤病专业 口30.01 临床体液、血液专业口13.02 性传播疾病专业 口30.02 临床微生物学专业口13.03 其他 口30.03 临床生化检验专业
